千葉市動物公園ドリームナイト・アット・ザ・ズー２０１６協賛申込書平成年月日千葉市動物公園ドリームナイト・アット・ザ・ズー２０１６実行委員会委員長石田戢様住所又は所在地名称代表者(役職・氏名) 印ドリームナイト・アット・ザ・ズー２０１６に下記のとおり協賛を申し込みます。記１協賛の形態協賛金・物品協賛・その他協賛（該当する協賛形態を囲んでください。）２協賛の内容 (1) 協賛金金額納入予定時期金円平成年月平成年月 (2) 物品協賛品名数量納品予定時期 (3) その他（機器等の無償貸与、輸送運搬、広告掲示など協賛内容をご記入ください。）協賛内容３協賛者名の記載（パンフレットなど配布媒体への記載内容について。）ロゴデータ等有（カラー・モノクロ）無 ※いずれかを○で囲む。「無」の場合は、任意のフォントを使用し記載させていただきます。４連絡先担当者所属・役職電Ｆ話ＡＸ注意事項申込者が、次の各号のいずれかに該当する業種又は事業者の場合は、協賛を承認しないものとする。 (1) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年7月10日法律第122 号）で、風俗営業と規定される業種 (2) 風俗営業類似の業種 (3) 消費者金融の業種 (4) たばこ製造に関わる業種 (5) 規制対象となっていない業種においても、社会問題を起こしている業種や事業者 (6) 法律の定めのない医療類似行為を行う事業者 (7) 民事再生法（平成11年12月22日法律第225号）及び会社更生法（平成14年12月13日法律第154号）による再生・更生手続中の事業者 (8) 各種法令に違反している事業者 (9) 行政機関からの行政指導を受け、改善がなされていない事業者 (10) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年 5 月 15 日法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう）及び暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう）並びにこれらと関係を有している事業者協賛の承認をされた者が、上記のいずれかに該当することが判明した場合は、承認を取り消すものとし、協賛者に対し、その旨を通知するとともに、協賛金を返還する。本申請書記載内容については、上記該当の有無についての確認のため必要に応じ関係機関に問い合わせに使用することがあります。