第28回調布市福祉大会　表彰及び感謝候補者推薦書（市民推薦）
住　所
ふりがな
推
薦
者
氏　名
連絡先
候補者との関係
※本人の了承が必要です。
《表彰及び感謝候補者》
基準日は平成２８年７月３１日とする。
ふ　り　が　な
氏名・団体名
団体の設立年月日　設立　（　年　ヶ月）
生年月日
明　・　大　・　昭　・　平　年　月　日生　（　歳）
住　所
(団体住所）
代表者氏名（団体のみ）
電話　連絡先
期　間
活
回　数
具体的内容
及び
推薦理由
動
（活動のきっかけ、
実績、目的等）
備　考
FAX
年　月　～　平成２８年７月３１日までの　年 ヶ月間活動
年　・　月　・　週　日

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