ひらめき☆ときめきサイエンス 申込書 プ ロ グ ラ ム 名 ● 体感しよう！小さく生まれた子どもの命を救う・癒す・育てるケアの力 ― 2016 実 施 者 ● 公立大学法人山梨県立大学 実 施 日 ● 平成２８年９月４日（日） 教授 井上 みゆき 受講申込者 フリガナ 性別 氏 名 生年月日 ・ 女 《西暦》 年 《住 所》 〒 連 絡 《ＴＥＬ》 先 男 月 高校名等 日 高校 年生 － － － 《E-mail》 （携帯可） カ ナ 同伴者 氏名 家族・学校関係者 見学の有無 有 同伴者 性別 男 ・ 女 《住所》〒 － ※ 「有」,「無」を選択し、 「有」の方は同伴される方 の情報を記載してください 同伴者 連絡先 《電話番号 若しくは E-mail》 無 上記の申込者が、本講座を受講することに同意します。 ※ 保護者の同意(署名)が得られない場合には、申し込みできません 保護者 の同意 保護者署名 ※ 申込者には、実施日の１0日前までに、受講の可否について連絡させていただく予定です。 《申込締切日》平成２８年８月１５日（月） １７時（先着順） 《申 込 先》公立大学法人山梨県立大学 池田事務室 高野 ＦＡＸ：０５５－２５３－７７８１ ※ 申込書をＦＡＸで送付してください
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