長野法人会 行 （ＦＡＸ224−2655） 平成28年度 夏季 ＦＡＸまたは郵送でお申し込み下さい 法人会『生活習慣病（成人病）予防健診』受診申込書 太枠内に必要事項をご記入のうえ、希望会場・コース等に○印をして下さい。 大型 『大型保障制度』にご加入の方は○印をして下さい。 フリガナ 氏 名 １ S 男・女 生年月日 年 月 日 H 希望会場／日時 長野(8/22 ･ 8/23 ･ 8/24 ･ 8/25) 篠ノ井(8/26) 須坂(8/29) ➡ 希望コース Ａ：基本コース Ｂ：ドック健診 オプション 氏 名 ２ S 男・女 生年月日 年 月 日 H 長野(8/22 ･ 8/23 ･ 8/24 ･ 8/25) 篠ノ井(8/26) 須坂(8/29) ➡ 希望コース Ａ：基本コース Ｂ：ドック健診 氏 名 ３ 希望コース Ａ：基本コース Ｂ：ドック健診 ４ 希望コース Ａ：基本コース Ｂ：ドック健診 し た しない 時 分から 2：前立腺腫瘍マーカー 4：乳房超音波 6：AICS ５ S 男・女 生年月日 年 月 日 H 希望会場／日時 長野(8/22 ･ 8/23 ･ 8/24 ･ 8/25) 篠ノ井(8/26) 須坂(8/29) ➡ 希望コース Ａ：基本コース Ｂ：ドック健診 オプション 必ず時間を 記入して下さい Ｈ27年８月orＨ28年３月に受診 1：肝炎ウイルス 3：骨粗鬆症 5：SAS簡易検査 大型 氏 名 時 分から S 男・女 生年月日 年 月 日 H 長野(8/22 ･ 8/23 ･ 8/24 ･ 8/25) 篠ノ井(8/26) 須坂(8/29) ➡ フリガナ し た しない 2：前立腺腫瘍マーカー 4：乳房超音波 6：AICS 希望会場／日時 オプション 必ず時間を 記入して下さい Ｈ27年８月orＨ28年３月に受診 1：肝炎ウイルス 3：骨粗鬆症 5：SAS簡易検査 大型 氏 名 時 分から S 男・女 生年月日 年 月 日 H 長野(8/22 ･ 8/23 ･ 8/24 ･ 8/25) 篠ノ井(8/26) 須坂(8/29) ➡ フリガナ し た しない 2：前立腺腫瘍マーカー 4：乳房超音波 6：AICS 希望会場／日時 オプション 必ず時間を 記入して下さい Ｈ27年８月orＨ28年３月に受診 1：肝炎ウイルス 3：骨粗鬆症 5：SAS簡易検査 大型 フリガナ 時 分から 2：前立腺腫瘍マーカー 4：乳房超音波 6：AICS 希望会場／日時 オプション し た しない 1：肝炎ウイルス 3：骨粗鬆症 5：SAS簡易検査 大型 フリガナ 必ず時間を 記入して下さい Ｈ27年８月orＨ28年３月に受診 必ず時間を 記入して下さい Ｈ27年８月orＨ28年３月に受診 し た しない 時 分から 1：肝炎ウイルス 3：骨粗鬆症 5：SAS簡易検査 2：前立腺腫瘍マーカー 4：乳房超音波 6：AICS ※ 5 人まで記入できますが 5 人以上希望の方は、コピーしてお使い下さい。 企業名 住 所 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ 申込責任者 事務処理欄 健診会場案内図 長野会場 ＝ 若里市民文化ホール バスターミナル R117 長野駅 ビッグハットとなり ホクト文化ホール 若里市民文化ホール 信大工学部 荒木 犀川 長野県社会福祉総合センター 篠ノ井会場 ＝JAグリーン長野グリーンパレス ３Ｆ 至長野 至 R18 N R11 至上田 7 ホテル ルートイン篠ノ井 JAグリーン長野 第三駐車場 アライ薬局 芝沢公園 駐車場 長野信用金庫 篠ノ井支店 （株） 城屋 県道松代・篠ノ井線 JAグリーン長野 グリーンパレス JAグリーン長野 くらしのセンター 篠ノ井駅 セブンイレブン 長野大橋 丹波島橋 N 日赤 上千田 NHK 上信越自動車道 長野行新幹線 I.C. 東通り R19 信越本線 R19 消防署 ホテルメトロポリタン長野 R18 長野市役所 長野県庁 須坂長野東 線 本 信越 長野I.C. 須坂会場 ＝ 須坂市勤労者研修センター ２Ｆ
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