平成28年度小学生お泊り会参加個人票 ふりがな 血液型 男 ・ 女 氏 名 児 童 に つ い て 健 康 管 理 に つ い て 生年月日 平 成 年 月 日 才 学校名 小学校 年 住 所 自宅電話 携帯電話 保護者名 続 柄 平 熱 ℃ かかりつけ 医 無 ・ 有 有の場合具体的にご記入ください。 アレルギー 無 ・ 有 有の場合具体的にご記入ください。 既往症 持病 ※ぜんそく等注意する点もございましたらお書きください。 無 ・ 有 有の場合具体的にご記入ください。塗り薬も含みます。 服薬に ついて 略 図 (自宅から児童センターまで） ※まずは総合児童センターに電話でお申し込みのうえ、提出をお願いします。 提出先に関してはお近くの児童館等（総合児童センター、下新倉児童館、新倉児童館、 南児童館）にご提出ください。
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