管理事務所長 リーダー 管理担当 係 申請日 台帳記入者 平成 年 受付者 月 日 （あて先） （公財）入間市振興公社 登 録 番 号 団 体 名 代表者氏名 〒 住 所 電 話 担当者氏名 〒 施 設 住 所 電 話 ・ 物 品 借 用 願 このことについて、下記の施設及び物品を借用いたしたく申請いたします。 記 施 設 名 借 用 期 日 月 日（ ） 月 日（ ） ～ 時 間 午前・後 月 予 備 時 分 午前・後 日（ ） 月 日 時 日（ 分 ） ～ 午前・後 時 分 午前・後 時 分 大 会 名 等 主 催 参加予定人数 大人 （入間 人 人・狭山 ・ 小人 人・所沢 人 人・飯能 人・市外 借 用 物 品 備 考 借用物品受渡日 月 日（ ） 貸出者名 借用物品返却日 月 日（ ） 受取者名 人） ※ 太 枠 内 を 記 入 し て く だ さ い 。
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