第１９号様式 建物等及び近隣説明に関する報告書 １．設置場所 ①建物 地番 建物の種類 構造 上欄：床面積 下欄：うち保育所部分 所有者 １ヶ月分の賃借料 ㎡ 鎌ケ谷市 （ ㎡ 合計 （ 円） 円） ②その他（駐車場等） 地番 地目 地積（公簿） 所有者 １ヶ月分の賃借料 鎌ケ谷市 （ 円） 鎌ケ谷市 （ 円） ２．近隣等の同意の状況 近隣地主への説明 □適（「地元説明経緯個別調書（隣接者等）」を添付すること。） □無し 合計 （ 円） ①＋②の合計 （ 円） ３．敷地の状況（※賃借物件の場合は⑨⑩のみ記入） ①都市計画内の別 都市計画区域内 （□市街化区域 □市街化調整区域） ②用途地域 面積制限 建ぺい率（ ％） 容積率（ ％） ③その他の区域及び地域 建築基準法第 条 第 項 第 号該当 ④道路 幅員 「不適」の場合、その対応 ｍ 原則として６．５ｍ以上であること □適 □不適 敷地内に □有り □無し 「有り」の場合、その対応 ⑤埋蔵文化財の有無 （教育委員会の証明書を添付すること。） ⑥電気 敷地内に □有り □無し （対応： ） ⑦ガス 敷地内に □有り □無し （対応： ） ⑧上水道 敷地内に □有り □無し （対応： ） 最寄駅 線 駅 ⑨交通の状況 施設からの距離 距離： Ｋｍ 時間： 徒歩 分 病院名 名称： 施設からの距離 距離： バス・自動車 分 バス・自動車 分 診療科目： ⑩協力（予定）病院 Ｋｍ 時間： 徒歩 分 ４．排水処理（※賃借物件の場合は記入不要） □有り （放流先： ） 放流先 排 水 処 理 □無し （対応： ） 処理方法 □公共下水道 □合併浄化槽処理 建築基準法施行令第３２条に規定する区域 □内 （令第３２条第 項第 号該当） □指定無し 処理区域 その他行政指導の有無 □有り（内容： ） 処理能力 浄化槽処理の場合 一日当たり： ㎥ 処理対象人員： 処理方式 設置形態 メーカー名 整備金額 円（税込み） 人 放流水質 ＢＯＤ □無し ｐｐｍ
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