第19号様式 建物等及び近隣説明に関する報告書 1.設置場所 ①建物 地番 建物の種類 構造 上欄:床面積 下欄:うち保育所部分 所有者 1ヶ月分の賃借料 ㎡ 鎌ケ谷市 ( ㎡ 合計 ( 円) 円) ②その他(駐車場等) 地番 地目 地積(公簿) 所有者 1ヶ月分の賃借料 鎌ケ谷市 ( 円) 鎌ケ谷市 ( 円) 2.近隣等の同意の状況 近隣地主への説明 □適(「地元説明経緯個別調書(隣接者等)」を添付すること。) □無し 合計 ( 円) ①+②の合計 ( 円) 3.敷地の状況(※賃借物件の場合は⑨⑩のみ記入) ①都市計画内の別 都市計画区域内 (□市街化区域 □市街化調整区域) ②用途地域 面積制限 建ぺい率( %) 容積率( %) ③その他の区域及び地域 建築基準法第 条 第 項 第 号該当 ④道路 幅員 「不適」の場合、その対応 m 原則として6.5m以上であること □適 □不適 敷地内に □有り □無し 「有り」の場合、その対応 ⑤埋蔵文化財の有無 (教育委員会の証明書を添付すること。) ⑥電気 敷地内に □有り □無し (対応: ) ⑦ガス 敷地内に □有り □無し (対応: ) ⑧上水道 敷地内に □有り □無し (対応: ) 最寄駅 線 駅 ⑨交通の状況 施設からの距離 距離: Km 時間: 徒歩 分 病院名 名称: 施設からの距離 距離: バス・自動車 分 バス・自動車 分 診療科目: ⑩協力(予定)病院 Km 時間: 徒歩 分 4.排水処理(※賃借物件の場合は記入不要) □有り (放流先: ) 放流先 排 水 処 理 □無し (対応: ) 処理方法 □公共下水道 □合併浄化槽処理 建築基準法施行令第32条に規定する区域 □内 (令第32条第 項第 号該当) □指定無し 処理区域 その他行政指導の有無 □有り(内容: ) 処理能力 浄化槽処理の場合 一日当たり: ㎥ 処理対象人員: 処理方式 設置形態 メーカー名 整備金額 円(税込み) 人 放流水質 BOD □無し ppm
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