不在者投票宣誓書・請求書 私は、平成28年7月10日執行 参議院議員通常選挙 の当日、下記の事由に該当する 見込みです。以下の記載が真実に相違ないことを誓い、あわせて不在者投票用紙等 を請求します。 平成28年 月 日 次のあてはまる番号を「○」で囲み又は（ ）内に記入してください。 １ 仕事 ２ 学業 ３ 地域行事の役員 １ 不 在 者 投 票 上欄以外の用事 又は 事故のため、 ２ 事 生 １ 他の市区町村 外出・旅行・滞在 由 氏 ３ 病気、けが、出産、身体障害等のため歩行困難 ５ 東大阪市を転出（ ）に居住中 月 日 性別 住 男 ・ 女 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 〒 現 ２ 市区町村内（町名 ） 名 年 に従事 ４ 本人又は親族の冠婚葬祭 ５ その他（ ） - 所 又は投票用紙等 送 付 先 連絡先電話番号 ( ） 選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所 上欄と異なる場合のみ記入してください。 ・連絡先電話番号も必ず記入してください。 注意事項 ・できるだけ早く名簿登録地の選挙管理委員会へ持参又は郵送してください。 (FAXでの受付は出来ません。) 選 挙 管 理 委 員 会 記 入 欄 投 票 区 第 投票区 名簿登録 番 号 男 女
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