別記様式第７号（第５条の２関係）
記
入
例
２８
小平市心身障害児福祉手当現況届
小平市長 殿
押印の確認をお願
小平市心身障害児福祉手当の受給資格の現況を届け出ます。
いします。
所得状況等の調査の権限を小平市長に委任します。
提出日
コダイラ タロウ
フリガナ
保
護
者
（
申
請
者
）
小平
氏 名
住 所
小平市 小川町２－１３３３
連絡先
電話
有 ・ 無
勤務先名
ぶるべー商事
氏
対
象
児
童
小平
花子
１
障害等の状況
小平
身障手帳
一男
２
障害等の状況
身障手帳
／ 携帯 ０９０ （ １２３４ ）０１△◇
生 年 月 日
１１ 年
７月 ６ 日
１級 ・ 愛の手帳
昭和
・
平成
１２ 年
小平市 ・ 小平市以外
０４２ （ ３４１ ）１２１１
性別
続柄
保護者との状況
男・女
子
同居 ・ 別居
度 ・ 脳性麻痺 ・ 進行性筋萎縮症 ・ 特殊疾病
男・女
８月 ７ 日
級 ・ 愛の手帳
日
を記入してください。
電話
昭和
・
平成
４６ 年 ３ 月 １
男 ・ 女
平成２８年１月１日の住所
名
月 １１ 日
日中連絡のとりやすい電話番号
性別
０４２ （ ３４６ ） ９５４４
配偶者の有無
昭和
・
平成
生年月日
小
印
○
平
太郎
平成 ２８ 年 ６
子
同居 ・ 別居
３度 ・ 脳性麻痺 ・ 進行性筋萎縮症 ・ 特殊疾病
※市記入欄
総所得
所
得
額
等
の
計
算
合計所得
円
Ⓐ
雑損 ・ 医療 ・
小共 ・ 配特
複数の障がい等がある場合は、
該当す円
円
普障（
人）
るものすべて記入してください。
円
特障（
人）
また、手帳等複数お持ちの場合、
すべ円
寡婦（夫） ・てのコピーを添付してください。
寡特 ・ 勤労
扶養親族数計
人
老人
人
円
特定
人
円
限度額加算額計
円
８０,０００
一律控除
控除計
控除後所得額
Ⓑ
円
円
円
円
Ⓐ－Ⓑ
円
受付
障害等の状況
審
査
限度額
支給決定額
１
級 ・
度 ・ 脳性麻痺 ・ 筋萎縮症 ・ 特殊疾病
円
円
２
級 ・
度 ・ 脳性麻痺 ・ 筋萎縮症 ・ 特殊疾病
円
円