さいたま市立病院臨床研修医採用選考試験申込書（平成 29 年度採用） 選 考 日 （○で囲む） 第 １ 回 7 月 28 日 第 ２ 回 8月4日 第 ３ 回 8 月 12 日 第 ４ 回 8 月 19 日 生 ふりがな 氏 第 ５ 回 8 月 25 日 男 S・H 名 現 住 所 年 第 ６ 回 9月1日 月 年 日 月 女 H２９年４月１日現在 〒 − 電話番号 （ マッチング ID 日 歳 写 真 ４ｃｍ×３ｃｍ 上半身正面向き ） 脱帽１ヶ月以内 〒 − 電話番号 （ に撮影のもの ） 緊急連絡先 年号・年 月 学歴・職歴 ※学歴は高校卒業から記入すること。 志望動機 自己ＰＲ 趣味特技 資 格 免 許 スポーツ等 名称・種類 取得年月 希 望 科 年 月 健 康 状 態 年 月 既往症（病名等） 科 この申込書に記載したことは事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自署のこと） 別添申込書記入上の注意を参照の上、記入すること。 （別添） 申 込 書 記 入 上 の 注 意 １ 必ず本人が、もれなく記入してください。 ２ 記載事項に不正があると、臨床研修医として採用される資格を失うことがあります。 ３ 記入は黒インク（ボールペン可）を用い、楷書で丁寧に記入してください。 ４ 「年」を記入する欄については、すべて和暦で次のとおり略号で記入してください。 （昭和：Ｓ、平成：Ｈ） ５ 「現住所」欄はアパート等の場合には、建物の名称、部屋番号等を明確に記入してください。 ６ 「連絡先」欄は本人の現住所よりも通信のとりやすい家、会社等があれば、その連絡先を使 用してください（特にない場合には、「同上」と記入してください）。 ７ 「職歴」「研修歴」欄には、本人の現在までの研修又は勤めた経歴を記入してください。 ８ 「志望動機」「自己ＰＲ」欄が不足する場合には、適宜別紙（書式自由）に記入してくださ い。 ９ この申込書提出後、記載事項（特に現住所・連絡先）に変更があった場合には、すみやかに 申し出てください。
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