依頼書 長崎県長崎市赤迫 1 丁目 6 番 3‐601 号 TEL 095-801-5554 FAX 095-849-2852 行政書士北村事務所 宛 平成 年 月 日 当事務所へご依頼いただくお客様 ご住所 〒 電話番号 貴社名 FAX 番号 車庫証明の交付を申請される方 ご住所 〒 電話番号 ご氏名 保管場所 FAX 番号 〒 予定住所 （枠番号 ） ご依頼内容（該当する箇所の先頭に○を入れ、報酬額の箇所に台数をご記入ください） 書類提出・受取代行（エリア A） ¥3,780 × 台 書類提出・受取代行（エリア B） ¥8,640 × 台 書類提出・受取代行（エリア C） ¥10,800 × 台 書類提出・受取代行（エリア D） ¥14,580 × 台 書類提出・受取代行（エリア E） ¥16,780 × 台 書類提出・受取代行（エリア F） ¥21,600 × 台 所在図・配置図作成（現地確認含む） ¥3,240 × 台 使用承諾書の取り付け ¥3,240 × 台 申請書（届出書）の代理作成 ¥2,160 × 台 ※エリアの詳細につきましては、サイトをご確認ください。 ※別途、証紙代と郵送費が必要となります。 ※使用承諾書の取得に地主・管理会社への謝礼金等（いわゆる「ハンコ代」）が必要な場合には、 別途、実費として請求させていただきます。 代替車両の情報 ※今回申請する車庫で従来車庫証明を取得していたお車がある場合にご記入ください。 代替車両の車台番号 代替車両の名義 ※今回申請するお車と異なる場合にご記入ください。 代替車両の処分内容 ※いずれかに○をつけてください。 １．廃車 ２．下取り（下取り先 ） ３．その他（ ） その他ご希望がございましたらご記入ください。 以上
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