様式第１号 平成 年 月 日 大村市長 園田 裕史 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者等の氏名 (印) 公募型プロポーザル参加表明書 下記業務について、関係書類を添え、公募型プロポーザルの参加を表明いたします。 なお、本プロポーザルの参加資格要件の全てを満たしていること及び本書並びに添付書 類の記載内容について事実と相違ないことを誓約いたします。 記 １ 業務名 大村市生活困窮者等学習支援事業業務 ２ 参加事業者の連絡先等 ﾌﾘｶﾞﾅ 事 業 者 の 名 称 等 及 び 代 表 者 ﾌﾘｶﾞﾅ 連 絡 責 任 者 所属部署 氏名 〒 － 住 所 又 は 所 在 地 電 話 番 号 フ ァ ッ ク ス 番 号 TEL FAX 電子メールアドレス ３ 添付書類 (1) 法人等概要書（様式第２号） (2) 消費税及び地方消費税に滞納がない証明 (3) 市税に滞納がない証明（本市に本社、支社、営業所等がある場合に限る。 ） (4) 法人の履歴事項全部証明書（登記事項証明書） ※(2)～(4)の書類については、公募型プロポーザル参加表明書の提出の日前３月以内 に発行された証明書に限る。 様式第２号 平成 年 月 日 大村市長 園田 裕史 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者等の氏名 法 人 等 概 (印) 要 書 当法人等の概要については、次のとおりです。 １ 本社本店 所 在 地 商号又は名称等 代表者等名 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ (職・氏名) 業 務 内 容 電 話 番 号 FAX 番号 ２ 業務実施支社、支店、営業所 （本社 ・本店が業務を実施する場合は、所在地欄にのみ「全て同上」と記載すること。） 所 在 地 商号又は名称等 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ (支店等) 代表者等名 ﾌﾘｶﾞﾅ (職・氏名) 業 務 内 容 電 話 番 号 FAX 番号 ３ 設立年月日 ４ 従業員数 年 月 日 区 分 全従業員数 業務実施支社、支店、営業所 （本社・本店が業務を実施する場合は、 本社・本店の従業員数） 正規社員 その他 合 計 様式第３号 平成 年 月 日 商号又は名称 代表者名 様 大村市長 園田 裕史 公募型プロポーザル参加資格確認通知書 平成 年 月 日付の公募型プロポーザル参加表明書により申請がありました 次の業務に係る参加資格について、確認しましたので、通知します。 業務名 大村市生活困窮者等学習支援事業業務委託 結果①：資格を有することを認めます。 結果②：次の理由により、資格を有することを認められません。 理由 様式第４号 質 問 書 大村市長 園田 裕史 様 平成 年 月 日 住所又は所在地 商号又は名称 代表者等の氏名 (印) 連絡先（担当者） 所属・役職 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 E－mail 「大村市生活困窮者等学習支援事業業務委託」について、次の事項を質問します。 質問 NO 項目番号 (例) 9-(1) 項目内容 質問書の提出 質問内容 ○○○○○ １ ２ ３ ※記入欄が不足する場合は、適宜、用紙（A4 ﾀﾃ）を追加してください。 様式第６号 平成 年 月 日 大村市長 園田 裕史 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者等の氏名 提 案 書 等 提 (印) 出 表 紙 次の業務に係る提案書について、必要書類を添えて下記のとおり提出します。 事業名 大村市生活困窮者学習支援事業業務委託 記 １ 添付書類 (1) 提案書（任意様式） (2) 見積書（任意様式） (3) 事業費積算書（様式第７号） (4) 類似業務の実績一覧表（様式第８号） ２ 連絡先 所属・役職 氏 名 電話番号 FAX 番号 Ｅ-mail 様式第７号 事業費積算書 提案者名 項目 積算内容 人件費 人件費計 事業費 事業費計 消費税抜額計 消費税額 合計 ８パーセント 積算額 様式第８号 平成 年 月 類 似 業 務 の 実 績 一 覧 表 発注元 契約年度 契約金額 業務の名称 業 務 の 概 要 ※ 平成２５年度～平成２７年度における契約実績を記入すること。 ※ 契約金額の単位は、千円とする。 日 様式第９号 平成 大村市長 年 月 日 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者等の氏名 (印) 公募型プロポーザル参加辞退届 大村市生活困窮者等学習支援事業業務委託に関する公募型プロポーザルに参加表明書を 提出しましたが、下記の理由により参加を辞退します。 記 （理由）
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