エントリーシート

WEB版
2016 オープンキャンパス《東京千住キャンパス》エントリーシート
該当する項目をご記入いただき、受付にお渡しください。
□には をお願いします。
(フ リ ガ ナ )
お願い
□ 高 校 生 ・ 受 験 生( 社 会 人 含 む )
□ 高 校 生 ・ 受 験 生 の 保 護 者・親 戚
お
名
前
来場者全員
ご記入下さい
□ 高校生・受験生の兄弟姉妹
□男
□ 教 員( 高 校 ・予 備 校 ・ 塾 な ど )
□女
(保護者・教員の方もご記入下さい)
□ その他(上記以外の方)
以 下 は、高 校 生 ・ 受 験 生( 社 会 人 含 む ) の 方 の み 記 入 し て く だ さ い 。
〒
ご
高
住
校
ー
TE L
所
名
今後、資料送付を希望する※
メールアドレ ス
(メールマガジンを希望す る 方 の み 記 入 く だ さ い )
都 道 府 県 高等学校
□ ( )年 生
□ 既卒 □ 高卒認定
□ 資 料 送 付 を 希 望 す る □ 資 料 送 付 を 希 望 し な い □ メールマガジン
( 月 2 回 程 度 配 信 )を 希 望 す る □ メ ー ル マ ガ ジ ン を 希 望 し な い
□ P C @
□ 携 帯 @
※資料送付を希望される方には、進学相談会の案内や一般入 試 の 願 書 等 を ご 送 付 さ せ て い た だ き ま す 。
※記入いただいた個人情報は資料送付や統計的集計を行うた め に 使 用 い た し ま す 。
その業務を業者に委託することがありますが、委託を受け た 業 者 が そ の 業 務 を 越 え て 使 用 す る こ と は あ り ま せ ん 。
※大学案内やチラシなど、広報媒体の使用のために、写真撮 影 を 行 っ て お り ま す 。 予 め ご 了 承 く だ さ い 。