山岳スポーツセンター利用申込書 申込日 平成 年 〒 住 所 住 所 （ 所 在 地 ） 自宅電話 携帯電話 氏 名 （団体名及び代表者名） 申 込 者 平成 年 月 平成 年 月 （ 男性 人） 利 用 期 間 利 用 人 員 日から 日まで （女性 月 日 泊 人） （ 合計 0 人） 利 用 目 的 研修室 利 用 設 備 宿泊室 （ クライミング前広場 屋外クライミング 宿泊、 休憩 食堂 ） （ 食堂、 厨房 ） シャワー ※ 使 用 料（記入しないでください） 利 用 施 設 等 宿泊利用 宿泊室 宿泊以 外の利用 一般利用 研修室 専用利用 屋外 クライミン グウォー ル 一般利用 専用利用 団体利用者の名称の お問い合わせについて 利用責任者 小学生 男性 人 女性 1,550 × 0＝ 中学生以上 男性 人 女性 3,090 × 0＝ 学童未満 男性 人 女性 午前 時から 午後 時から 160 × 0 時 × 室 160 × 午前 人 210 × 午後 人 午前 時から 午後 時から 520 × 0 時 470 × 午前 人 620 × 午後 人 4,630 × 午前 面 6,180 × 午後 面 条例別表に 減免区分 減免後の額 定める額 １．規則 第13条 承認 0人 人 0円 免除 0人 人 １/２ 0円 0人 人 時まで 時まで ＝ ＝ ＝ 時まで 時まで ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ 合計 ４/５ 0円 0円 0円 0円 0円 0円 0円 0 0 0 0 0 0円 0円 0円 0円 0円 0円 円 円 円 円 円 ２．規則 第11条 0円 承認 0円 0円 団体での施設ご利用時、他の利用者様より名称の問合わせが有った場合に当方より回答をして宜しいでしょうか どちらかに○をしてください （ 可 ・ 不可 ） 住 所 氏 名 〒 住 所 自宅電話 携帯電話 様 備 考 備考 ※印の欄には、記入しないでください。 山岳スポーツセンター TEL0463-87-9025 FAX 0463-87-9026
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