Anmeldebogen Zeltlager Gronau 2016

Schwimmverein Gronau 1910 e.V.
Schwimmen  Wasserball  Tennis
Verbindliche Anmeldung (Elternerklärung)
Hiermit melden wir unsere Tochter / unseren Sohnhn
zum
zum
Zeltlager
Zeltlager
in in
Bocholt
Gronau
verbindlich
verbindlich
an:
an:
Veranstaltung
Zeitraum
Zeltlager Bocholt
Gronau (Freibad)
08.07.2016 - 10.07.2016
Anmeldschluß: 02.07.2016
Kostenanteil der/des Jugendlichen:
Kosten 15 Euro
(Betrag muss bei Anmeldung entrichtet werden)
Persönliche Daten der/des Jugendlichen
Name
Vorname
Geb.-Datum
Wohnort (PLZ/Ort)
Straße/Hausnummer
Telefon-Nr.
Handy-Nr.
Name und Anschrift des / der Erziehungsberechtigten
Name
Vorname
PLZ/Ort
Straße/Hausnummer
Telefon-Nr.
Handy-Nr.
E-Mail
Im Notfall kann bei unserer
Unerreichbarkeit folgende Person
angerufen werden
Name
Anschrift
Tel.-Nr.
Wichtige Daten der / des Jugendlichen
Krankenversichert bei
(Bitte Krankenkasse angeben)
Mein Kind bringt seine
Versicherungskarte mit
Die Betreuer sollen auf Folgendes achten
(z.B. Krankheiten, Allergien, Medikamente)
Mein Kind wurde gegen Wundstarrkrampf
geimpft
Ort/Datum
( ) ja
( ) ja
( ) nein
wird vor dem Zeltlager eingesammelt.
Datum:
Unterschrift des Erziehungsberechtigten

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