Kurs-Anmeldeformular mit SEPA

VHS Flintbek-ANMELDUNG
Kurs-Nr.__________
Kurs-Bezeichnung_________________________________________________
Kurs-Nr.__________
Kurs-Bezeichnung_________________________________________________
Nachname/ Vorname _________________________________________ Tel. ______________________________
E-Mail:_____________________________________________________
PLZ__________ Ort ________________________Straße/ Nr._________________________________________
Hiermit melde ich mich für die oben genannten Kurse an. Die Teilnahmebedingungen der VHS Flintbek erkenne
ich an. Eine Kursbestätigung erfolgt nicht!
Angaben nur für unsere Statistik (Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich dem Datenschutz)
männlich
O
Geburtsdatum _______________________
weiblich
O
Ich bin Mitglied im VHS-Verein Flintbek
ja O
nein O
(bitte ankreuzen)
Datum _______________________ Unterschrift _____________________________________________________
SEPA-Lastschriftmandat:
Hiermit ermächtige ich die VHS Flintbek e.V., Gläubiger-ID-Nr. DE 80 ZZZ00000351706, Gebühren/Beiträge von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der der VHS
Flintbek e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN DE _______________________________________________
BIC ____________________________
Kto.-Inhaber__________________________________________________________________________________
Datum_____________________ Unterschrift ______________________________________________________
Die Gebühren für Kurse mit mindestens 6 Terminen werden nach dem dritten Kurstag eingezogen.
Für Einzelveranstaltungen und Kurse mit weniger als 6 Terminen wird das angegebene Konto innerhalb
von 10 Tagen vor Kursbeginn belastet.

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