Einverständniserklärung zur Datenübermittlung

Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Einverständniserklärung zur Datenübermittlung
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (insbesondere: Name, Vorname, Geschlecht,
Nationalität, Anschrift, Telefonnummer, Geburtsdatum, Schulabschluss, Zeugnisnoten,
zusätzliche Qualifikationen wie etwa EDV-Kenntnisse, Berufswunsch, Angaben zu
gesundheitlichen Einschränkungen, Aufenthaltsstatus) im Rahmen der Betreuung im
Integration Point wechselseitig an
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die Agentur für Arbeit Gelsenkirchen
das Jobcenter Gelsenkirchen
die Stadt Gelsenkirchen
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weitergegeben werden können, soweit dies erforderlich ist.
Ich wurde darüber informiert, dass die Einwilligung freiwillig ist und von mir bis zur
Verarbeitung der Sozialdaten jederzeit widerrufen werden kann. Weiterhin wurde ich darüber
informiert, dass die genannten Stellen meine Sozialdaten nur für vorgenannte Zwecke
nutzen dürfen und die Bestimmungen zum Schutz der Sozialdaten zu beachten haben.
Ich wurde darüber aufgeklärt, dass eine Verweigerung der Einwilligung keine unmittelbaren
nachteiligen rechtlichen Folgen für mich hat.
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Datum
Unterschrift der Bew erberin/
des Bew erbers
bei Minderjährigen, Unterschrift der Eltern
bzw . der/des Erziehungsberechtigten

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