Ihre Empfehlung ist uns wichtig - Sie erhalten bis zu 150,- € Freundschaftswerbung! Wenn Sie uns aus Ihrem Umfeld einen Typ2 Diabetiker vermitteln, der auf Basis des angehängten Fragebogens für unsere Studie geeignet ist, dann ist uns Ihre Empfehlung 25 € wert. Sobald der von Ihnen vermittelte Typ2 Diabetiker unsere Studie erfolgreich durchlaufen hat erhalten Sie weitere 125 €. Wir bedanken uns schon jetzt für Ihr Vertrauen! Wenn Sie alle Fragen auf der Seite 2 mit JA beantworten konnten, bitten wir Sie den Fragebogen (Seite 1 und 2) ausgefüllt an Nuvisan zu faxen, wir werden Sie dann kontaktieren. Kontaktdaten des Typ 2 Diabetikers: Name: _______________________________________________________ Tel.Nr.: _______________________________________________________ Anschrift: _____________________________________________________ Unterschrift: ___________________________________________________ Kontaktdaten der Person die die obige Person geworben hat: Name: ________________________________________________________ Tel.Nr.: _______________________________________________________ Anschrift: _____________________________________________________ Unterschrift: ___________________________________________________ Nuvisan Fax Nummer: 0731 / 9840-355 1/2 Address Nuvisan GmbH Wegenerstrasse 13 89231 Neu-Ulm Germany Communication Phone: +49 731 9840 222 Fax: +49 731 9840 355 Web: www.nuvisan.de Registered Office Neu-Ulm District Court Memmingen HRB 14249 VAT-No: DE271570059 Managing Directors Dr. Dietrich Bruchmann Prä-Screening Fragebogen für Typ 2 Diabetiker JA Alter 18-65 Jahre BMI 27-40 kg/m² Nüchterner Glukosewert (kapillar) Nein* kleiner/gleich 200 mg/dL soweit verfügbar HbA1c Wert 6.5 bis 8.5 %, soweit verfügbar Medikament zur Diabetes Behandlung Metformin (KEIN Insulin) Obere Blutdruckgrenze: Blutdruckgrenzen (nach 10 min im Liegen) für zw. 90 bis 139 mm Hg Personen unter 60 Jahren Untere Blutdruckgrenze: zw. 50 und 89 mm Hg Obere Blutdruckgrenze: Blutdruckgrenzen (nach 10 min im Liegen) für zw. 90 bis 149 mm Hg Personen über 60 Jahren Untere Blutdruckgrenze: zw. 50 und 89 mm Hg *sobald eine Frage mit Nein beantwortet wurde ist keine Teilnahme an der Studie N-A-PH1-16-012 möglich! Sonstige erlaubte Medikamente: u.a. Blutdruckmedikamente, Statine => sämtliche Medikamente sind mit dem Arzt abzuklären 2/2 Address Nuvisan GmbH Wegenerstrasse 13 89231 Neu-Ulm Germany Communication Phone: +49 731 9840 222 Fax: +49 731 9840 355 Web: www.nuvisan.de Registered Office Neu-Ulm District Court Memmingen HRB 14249 VAT-No: DE271570059 Managing Directors Dr. Dietrich Bruchmann
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