einverständnis u auswahlbogen_sommerferien2016

Anmeldebogen Ferienangebote Kinder- und Jugendtreff vom 23.06. bis 12.07.2016
Telefonkontakt: (0471) 3087-820
Bitte gewünschte Angebote ankreuzen!
Anmeldung für (Name, Vorname): ________________________________________
Donnerstag, 23.06.:
1
Schnitzeljagd in den Bürgerpark
Freitag, 24.06.:
2
Brunch - 1,50 €
Montag, 27.06.:
4
Tischtennis-Turnier - 1,- €
Dienstag, 28.06.:
5
Bremervörder „Sinnespark“ - 5,50 € pro Person inkl. Führung
Mittwoch, 29.06.:
6
Funbowling - 3,- €
Donnerstag, 30.06.
bis
Freitag, 01.07.:
7
Übernachtung in Wüstewohlde - 17,50 €
Donnerstag, 30.06.:
8
“Koch Dich gesund!“ - 1,- €
Freitag, 01.07.:
9
Stofftaschen bemalen - 1,- € pro Tasche
Montag, 04.07.:
10
Besuch des Kletterparks Sahlenburg - 12,- €
Dienstag, 05.07.:
11
Ausflug in den Speckenbütteler Park - 2,50 € (Kinder), 3,- € (Jugendliche)
Mittwoch, 06.07.:
12
Besuch des Spielparks Leherheide
Donnerstag, 07.07.:
13
Ausflug zum Spielpark in der Wingst – (bitte Taschengeld mitgeben!)
Freitag, 08.07.:
14
Spielmobil und „Menschenkicker“
Montag, 11.07.:
15
Heide Park Soltau – (bitte Verpflegung mitgeben!) - 24,- €
Dienstag, 12.07.:
16
Abschlussgrillen (bitte Grillgut mitgeben!)
Kinder- und Jugendtreff im
Dienstleistungszentrum Grünhöfe
Tel. 0471 – 3087 820 oder - 821
Fax 0471 – 3087 829
3
“Schlag das DLZ-Team“
Frage- / Anmeldebogen für Ferienaktionen
Amt für Jugend, Familie und Frauen
Liebe Eltern,
bitte füllen Sie diesen Frage- / Anmeldebogen sorgfältig aus. Falls Sie Fragen zu dem Programm bzw. der Aktion haben
oder hinsichtlich des Ausfüllens dieses Bogens, bitten wir Sie, sich unter den oben angegebenen Telefonnummern zu
melden. Wir werden Ihnen dann sicherlich weiter helfen können. Gleichzeitig versichern wir, dass wir alle gemachten
Angaben selbstverständlich vertraulich behandeln werden.
Mein/ Unser Kind: ____________________________________
Geburtsdatum: ____________________
Name der/ des Erziehungsberechtigten: __________________________________________________
Straße: ______________________________________________
PLZ/ Ort
_____________________________________________________
Mein Kind darf an folgenden Angeboten teilnehmen:
Mein Kind wird abgeholt von:
Mutter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
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14
15
16
Vater
andere Person
selbständig
Name der anderen Person: ________________________________
Wir sind während der Angebote bzw. im Notfall zu erreichen:
Festnetz-Tel.: ____________________________ Mobil: ____________________________________________
Sollten Sie nicht erreichbar sein, wen können wir im Bedarfsfall informieren?
Name: ____________________________________ Festnetz-Tel./ Mobil: ______________________________
(Bitte die Person darüber informieren, dass Sie sich bei uns gemeldet haben!)
Wann wurde Ihr Kind zuletzt gegen Tetanus (Wundstarrkrampf) geimpft? ________________________________
Müssen die Betreuer/innen auf Besonderes achten? ________________________________________________
(Allergien, Medikamente, Sonstiges?)
Bei einem Unfall wird ggf. die Krankenversicherung Ihres Kindes benötigt. Mit der Nennung Ihrer Krankenkasse erklären
Sie sich mit einer evtl. Behandlung einverstanden.
Name der Krankenkasse: ___________________________________________
Name und Geburtsdatum der/ des Versicherten: ____________________________________________________
Ich/wir nehme(n) zur Kenntnis, dass jegliche Gegenstände (Uhren, Kleidung, Geldbörsen, Fotoapparate, etc.) die
abhanden kommen oder beschädigt werden, sowie das Nichtbefolgen von Anweisungen der Betreuer/innen und sich
daraus eventuell ergebende Nachteile, keine haftungsrechtlichen Folgen herbeiführen.
Außerdem stimme(n) ich/wir der Veröffentlichung von eventuellen Bildaufnahmen meines Kindes - im Rahmen der Aktion
- auf den Internetseiten des Dienstleistungszentrums Grünhöfe oder in örtlichen Printmedien zu.
________________________________________
Ort, Datum
___________________________________________
Unterschrift eines Elternteils bzw. Sorgeberechtigten

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