様式１
平成２８年度 岐阜県任期付短時間勤務職員（滞納整理指導業務）
採 用 選 考 申 込 書
１ 氏名（フリガナ）
受験番号
※記入しないでください
２ 生年月日・年齢・性別
昭和
年
月
日生まれ
歳（平成 28 年 6 月 1 日現在） □男 □女
３ 現住所（同居人の場合は、同居先も記入してください。
）
（郵便番号
－
）（電話
(携帯電話
－
－
）
－
－
)
４ 連絡先（現住所以外の連絡場所がある場合は記入してください。
）
（郵便番号
－
）（電話
－
－
）
５ 学歴（所在地は市町村名までを記入してください。
）
① 現在又は最終
□大学院 □大学 □短大・専門学校 □高校
学校名
学部科名
期
所在地
間
年
月から
学
年
➁その前
月まで
□大学院 □大学
学校名
月から
□中退
所在地
学
年
等
□短大・専門学校 □高校 □中学
間
年
年
学年 □卒 □卒見 □在
学部科名
期
□中学
月まで
年
等
学年 □卒 □卒見 □在
□中退
（宣誓欄）
私は、採用選考案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、また、申込書（様式１）
及び職歴等調書（様式２）についてのすべての記載事項に相違ありません。
平成
年
月
日
申込者（自筆）