常識が通じない現場での戦い方 認知症患者 の 歯科治療 4 今月のテーマ 部分床義歯の咬合採得 認知症の患者さんの治療は全て難症例。今回は 2012 年 の 時 点 で、65 歳 以 上 の 認知症患者数は 462 万人と推計さ 部分床義歯の咬合採得の方法について説明してい きます。 れています。 「予備軍」とされる軽 度認知障害者の数を加えると実に 800 万人以上。毎日、認知症患者 の歯科医療ニーズに応えるために 知恵を絞っている現場から、実況 中継します。 高梨紫朗 神奈川県・ 医療法人光医会 理事長 G10 2016.04 院長 Ｔ君 開業して30年。20年前から 本格的に訪問歯科治療を行 う。専門は咬合治療と義歯 治療。 ３年目の勤務医。臨床はス ムーズにこなす。患者さん の意見を聞きすぎて長期的 治療計画が立たないことも。 K君 花さん やる気満々の研修医。まだ 分からないことが多く、大 学と開業医の治療のギャッ プに驚いている。 ベテラン歯科衛生士。10 年 以上訪問治療に同行してお り、何でもテキパキこなす。 ① 模型と咬合床のチェック 院長 前回まで、全部床義歯の咬合採得ま で噛み、片顎しかなければそこで噛むのは で理解したかな？ 当然だよね。すると咬合力が強くかかり、 認知症の患者さんの上下の総義歯を作製 残存歯牙は余計にダメージを受ける。 することはめったにない。まず、使用でき さらに、無歯顎でも最後まで歯が残って る片顎を修理、リベース、ティッシュコン いた所で噛むので、しばしば下顎が誘導さ ディショニングなどをして、それに合わせ れることもある。 て新義歯を作製する。上下顎作製と片顎作 Ｋ君 院長は、最後まで残っていた歯牙の 製では難易度が違うんだ。 場所が分かるのですか？ Ｋ君 院長でも手に負えない難症例がある 院長 もちろん。歯牙がなくなると歯槽骨 んですか？ が吸収する。歯槽骨の吸収が少ない所が最 院長 歯科医師の勘に頼る認知症の患者さ 後まで歯のあった所。……さて、どこだと んの治療は、 全て難症例だよ。 「安全で簡単、 思う？ 再治療の少ない治療」が求められる。義歯 Ｋ君 歯槽骨が出ている所ですね。 でいえば、 「壊れにくいもの、調整の少な 院長 その通り。すれ違い咬合では、 「咬 い治療」だ。完成後に微妙な調整はできな 合採得の間違い」 「 噛み癖を加味しない義 いから、各ステップを着実に行うのが大切 歯」 「挺出歯を放置した不揃いの配列」など なんだ。 で、旧義歯が壊れたり痛かったりして使用 Ｋ君 認知症の患者さんに求められるのは できないことが多いんだ。 「シンプル治療」ですね！ 今回はカリエス処置、残根削合などの前 院長 なかなか良い表現だね～。では、部 処置はおおよそ行われていると考え、咬合 分床義歯の「シンプル咬合採得」を勉強しよ 採得方法を考えよう。義歯作製前の前処置 う。まずどうしようか？ は後日詳しく説明するよ。総義歯と同じ部 Ｋ君 欠損が小さければバイト用ワックス 分も多いけど、復習と思って勉強しよう。 を直接噛んでもらい、大きければ咬合床を 作り、蝋堤を軟化して噛んでもらうしか考 A. 模型のチェック えられません。 模型に正中線やランドマークを記入す あ、咬合採得した咬合床を模型に付け、 る。咬合平面、挺出歯、フレアーアウト歯、 骨格的に正しいかチェックするのも必要で 鉤歯の傾斜などはある程度前処置している す。 ので、あらためて確認する。臼歯が多く含 院長 正解。ただし、臨床経験上、義歯が まれている義歯だったら、対合歯列や対合 入っていても残った歯同士で噛みたがる人 義歯の人工歯の配列、咬合平面を観察する。 が多い。残存歯同士で噛めるように下顎が 対合歯列が不良の場合は、すぐまたは完 変位することが多く、前歯しかなければ前 成後のいずれかに修正するかを判断する。 2016.04 G11 セット時に修正する場合、模型で対合歯 辺縁と異なるが、予想している義歯外形と を削合したり配列を変えることを指示書に 似ていた方が良い。欠損が多い義歯は将来 詳しく記入する。対合が不良のままで義歯 総義歯になるのを見越して、抜歯修理に移 を作製すると、いつまでたっても良い義歯 行しやすいような辺縁形態にする。 は出来ない。 D. 咬合床の加工が正しく行われているか B. 歯牙の観察をする 総義歯同様、残根、骨隆起がリリーフさ 模型と実際の口腔内の状態の比較が必 れているか。さらに鉤歯のアンダーカット 要。咬合している歯があれば、歯牙同士の が明示されているか。咬合床が模型に引っ 咬耗と上下顎堤の位置を観察する。前歯な かかっていれば削合する。 どはフレアーアウトしていることが多く見 られる。 E. 蝋堤調整 動揺歯があると印象時の印象材の圧接で 上下の模型で正中を合わせてみて、おお 歯牙が動き、模型と実際の口腔内が異なる よその咬合関係を把握する。高すぎる蝋堤 ことがある。動いた歯に合わせてクラスプ は低くしておく。ガイドしそうな歯牙に対 を作製するので、完成義歯のクラスプが合 合する蝋堤は削り、残存歯牙により下顎が わない。歯牙が動いて噛み込んだ所で咬合 偏位しないようにする。 採得すると、低い義歯が出来てしまう。歯 牙の動揺を加味して少し高く義歯を作製す F. 残像歯の咬合関係のチェック るか、義歯セット時に歯牙を削合するなど 旧義歯を入れて咬合させたり、義歯を入 決めておく。 れずに残存歯同士を咬合させたりして、正 C. 咬合床の辺縁は指示通りか しい咬合で噛んでいる所を見つけ、鉛筆で マークし、咬合採得時に目安にする。 総義歯とは違い、咬合床辺縁が完成義歯 ② 残存歯の咬合関係のチェック 院長 さあ、実際に咬合採得をやってみよ 上顎では顔貌や両眼をつなぐライン、上 う。 唇との関係を観察し、蝋堤の咬合平面を修 Ｋ君 やっとですね！ 楽しみです。 正する。 院長 まず片方ずつ口腔内に入れる。痛 Ｋ君 総義歯と同じですね。 がったり、咬合床がガタつく場合はフィッ 院長 その通りだ。次に上下の咬合床を入 トチェックして原因を見つけ、内面を削合 れ、何とか咬合させてみる。どこか蝋提が する。再印象をすることもあるよ。 当たっていれば低くする。 G12 2016.04 1 すれ違い咬合。 3 上顎のみの咬合採得。 5 模型上で合わせるとマッチしているので OK。 7 下顎咬合床。近心傾斜している6 番は挺出部分を削合済み。 後日抜歯予定。蝋堤には正中線を記入。 2 歯牙同士の接触から上下の位置を推察する（下顎の偏位に より前歯のクリアランスがない） 。 4 下顎のみの咬合採得。 6 上顎の咬合床。前歯切端は挺出歯の削合済み（赤マーク） 。 8 下顎の蝋堤を削除。 2016.04 G13 常識的には、咬合採得は蝋提を徐々に軟 牙の上にもワックスを盛り、正しい咬合関 化して、正しい咬合関係が得られた所で蝋 係で歯牙と対合歯肉で咬合採得する。 提を固定するけど、認知症の患者さんには Ｋ君 模型が固定できるんですか？ 短時間で行う必要がある。 院長 固定できなくても、ワックスに対合 蝋提が全く当たらない所からアルーワッ 歯肉の圧痕があれば分かるからいいんだ。 クスを盛り上げていく方が簡単なんだ。 歯牙による咬合関係がない場合には、歯 Ｋ君 盛り上げていくんですか？ 全く考 牙に対する蝋提を削除し、総義歯の咬合採 えつきませんでした。では、蝋堤を作る必 得に準じて行う。 要がないですね。 Ｋ君 なるほど。歯牙がない方が偏位しな 院長 その通り。ただし、完成義歯の左右 いかも。今まで上下義歯を作製する時には、 のバランス、残存歯との位置関係、舌房の 必ず上下咬合床で噛ませなければいけない 大きさを把握するのに必要だ。 と考えていました。 できるかなあ。 しかし、何度やっても正しく咬合採得が できないことがあるんだ。その場合はどう 配列試適時でも修正できる する？ ので、心配要らないよ。 Ｋ君 分かりません……。何度もやる以外 に方法があるんですか？ 院長 もちろんだ。片顎ずつ咬合採得する、 片顎咬合床を模型に付けてみる、もう一つ も付けてみる。どちらが骨格的咬合関係が 院長の治療の基本は「復習と 正しいのか診断し、正しい方を水で冷やす。 予習」なので、安心ですね。 間違った咬合床を軟化し、正しい咬合床で 噛めるように誘導する。 それでも偏位する場合は間違った側の咬 合床は諦める。合っている側の咬合床の歯 10 9 G14 2016.04 11 12 13 14 9 ア ルーワックスを盛り上げ咬合採得。咬合平面は上顎蝋 堤に線にて指示。 10 上下蝋堤を咬合させた時に、正中を下唇に記入。 11 下 顎模型上のランドマークより推察した正中が間違って いたことを確認した。 12 すれ違い咬合の上下咬合床。 13 何度やっても下顎の咬合床では正中がずれる。 14 上顎の咬合床では正しく取れる。 15 上 顎の咬合床の左側歯牙咬合面にワックスを圧接し、咬 合採得。下顎の歯槽頂が印記されている。 15 今月のまとめ ①残存歯牙から咬合関係を推察する。 ②模型と口腔内を比較し、模型のひずみを把握する。 ③模型にランドマークを記入し、咬合床に正中線を記入、蝋堤の修正をする。 ④蝋堤はワックスを軟化して下げていくのではなく、盛り上げていく。 ⑤咬合採得はまず上下別々に行い、模型に付けて確認する。 2016.04 G15
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