das Krankenhaus 06/ 2016: Interview

das
Krankenhaus
Politik
6.2016
Interview mit Dr. Christof Veit, Leiter des IQTiG
„Offen mit Fehlern umgehen,
Qualitätsstolz entwickeln!“
Nach 16 Monaten Aufbauarbeit an dem neuen Qualitätsinstitut
zieht der Leiter des IQTiG, Christof Veit, im Gespräch mit „das
Krankenhaus“ Bilanz – und gibt einen Ausblick in die Zukunft
der Qualitätssicherung.
Haben Sie in den vergangenen Jahren als Patient oder Besucher Erfahrungen in einem Krankenhaus gemacht?
Leider musste ich nach einem Fahrradunfall vor einiger Zeit
selbst Patient in einem Krankenhaus werden, aber es verlief
dann doch glimpﬂich. Auch als Besucher habe ich das eine
oder andere Krankenhaus schon von innen gesehen. Ich habe
dabei sowohl gute Erfahrungen gemacht, als auch solche, die
zeigen: Qualitätssicherung ist wichtig.
Sie sind nun 16 Monate im Amt. Wie war diese erste Zeit im
Rückblick?
Es war vor allem eine spannende Zeit – und das ist sie heute
immer noch. Aber ich bin froh, dass wir nach der Aufbauphase
zu einem sehr guten Team zusammengefunden haben. Insgesamt haben wir eine gute Mischung aus erfahrenen Mitarbeitern, die die Verfahren und Traditionen der Qualitätssicherung
kennen und weiterführen, und solchen, die frischen Wind hineinbringen. Nach den ganzen organisatorischen Aufgaben
arbeiten wir jetzt intensiv an den Inhalten der neuen Projekte.
Die damit verbundenen Schwierigkeiten sind herausfordernd,
aber wir sind auf gutem Weg.
Wie viele Mitarbeiter hat das IQTiG inzwischen?
Wir sind jetzt fast 100 Kolleginnen und Kollegen.
Wie viele sollten noch hinzukommen?
Es kann zwar sein, dass wir später noch ein wenig wachsen
werden – aber nun stehen erst einmal andere Dinge im Vordergrund. Die internen Prozesse sind organisiert und die eigentliche Arbeit hat begonnen. Die heutige Größe des Instituts ist
auch notwendig, damit wir die großen neuen Projekte, die das
KHSG vorsieht, auch stemmen können.
Woran arbeiten Sie derzeit? Welche Aufgabe ist aktuell die
dringendste?
Derzeit werten wir die gelieferten Daten des Erfassungsjahrs 2015
aus. Wir bereiten die Bundesauswertungen vor und beraten diese
mit den Bundesfachgruppen und schauen: Wo gibt es Qualitätsdeﬁzite? Das ist viel Arbeit bei insgesamt 32 Leistungsbereichen.
Parallel arbeiten wir an unserem Konzept zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren. Dieses Konzept müssen wir dem
G-BA bis Ende August vorlegen, sodass er im Dezember 2016
einen Beschluss fassen kann. Unser Ziel ist es, wirklich schon
Anfang 2017 mit dem ersten Projekt bei den planungsrelevanten
Qualitätsindikatoren zu starten. Wir werden mit einem kleinen
Set an Indikatoren beginnen. Damit können wir erste Erfahrungen
sammeln und dann langsam das Projekt wachsen lassen.
Der Erwartungsdruck an Ihr Institut ist hoch – vor allem auch
von Seiten der GKV. Wie gehen Sie damit um?
Die Erwartungen sind von allen Seiten hoch. Das ist auch verständlich: Man hat ein völlig neues Institut mit den entspre-
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chenden Instrumenten geschaffen und will nun neue Projekte
erproben, die vorher nicht möglich waren. Das wird große Auswirkungen auf das Gesundheitswesen haben, und das ist auch
so gewollt. Aber diese hohe Erwartungshaltung spornt uns
auch an. Wir werden diese Erwartungen mit einem kompetenten Team solide aufarbeiten. Was nach dem derzeitigen
Stand des Wissens in der Qualitätssicherung möglich ist, wollen wir umsetzen und dafür auch neue Instrumente entwickeln.
Die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren sind für Sommer
2016 angekündigt. Könnten Sie die Eckpfeiler dieses Konzepts
umreißen?
Künftig soll bei der Krankenhausplanung durch die Behörden
der Landesebene die Versorgungsqualität der Einrichtungen
berücksichtigt werden. Konkret geht es zunächst um die Patientengefährdung. Dazu werden aus bestehenden Indikatoren
der bisherigen Verfahren die herausgesucht, die sich am besten eignen. Diese Indikatoren kennen wir gut. Sie werden auch
von den Krankenhäusern regelmäßig genutzt, und wir wissen,
welche Aussagekraft, welche Stärken und Schwächen diese haben. So können sie verantwortungsvoll genutzt werden.
Ab diesem Herbst wollen wir das Indikatoren-Set erweitern. Möglich ist, Strukturindikatoren dazuzunehmen oder
weitere Indikatoren zu ergänzen, die für die speziﬁsche Aufgabe der Krankenhausplanung geeignet sind. Mittelfristig wollen
wir Indikatoren der Ergebnisqualität entwickeln, die auch für
die spezielle Aufgabe der Krankenhausplanung geeignet sind.
Momentan messen wir Leistungsbereiche der Kliniken, also
ganze Abteilungen. Das funktioniert bei Gebieten wie Herzchirurgie oder Geburtshilfe gut, die erfassten Daten sind weitgehend vergleichbar. In anderen Bereichen ist das nicht so – dafür müssen wir also entsprechende Instrumente schaffen.
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die herausragenden Einrichtungen sind, die gefördert werden
sollen. Es geht also nicht nur um Sanktionen. Es geht auch um
Förderung exzellenten Qualitätsniveaus. Herausragende Kliniken können dafür höhere Vergütungen bekommen. Wir suchen nicht nur nach schlechter Qualität, sondern auch und vor
allem nach Exzellenzqualität, mit der man das Gesundheitswesen insgesamt weiterentwickeln kann.
Und das ist Neuland: Bisher haben wir immer nur Standards gemessen, die jeder erfüllen kann. Es wird künftig aber
immer wichtiger sein, Exzellenzqualität nachzuweisen. Viele
Häuser unterstützen uns dabei, weil die Messung der Standards ihre hohe Qualität gar nicht abbildet.
Sanktionen sind aber bisher nur für den stationären, nicht den
ambulanten Bereich vorgesehen.
Der Gesetzgeber hat diese Steuerungsinstrumente zunächst
nur im stationären Bereich auf den Weg gebracht. Der Fokus
liegt zunächst insgesamt auf der stationären Qualität. Messung von Versorgungsqualität, die Strukturierten Dialoge,
Zielvereinbarungen, all das sind wirksamere Instrumente als
Sanktionen. Daher glaube ich, dass auch Zu- und Abschläge,
Bis Ende 2017 soll das IQTiG auch die vergütungsrelevanten
Indikatoren für Zu- und Abschläge festsetzen. Sie sagten einmal „Weniger Geld bei schlechter Leistung funktioniert nicht.“
Ebenso wie Pay for Performance zählen Abschläge aber zu den
Instrumenten, die das KHSG einsetzen will. Wird das IQTiG
andere Ansätze liefern?
Zu- und Abschläge sind vom Gesetzgeber vorgegeben. Wogegen wir uns gewandt haben, ist, dass schlechte Versorgungsqualität einfach nur schlechter vergütet wird. Das würde
schlechte Qualität auf niedrigem Bezahlungsniveau salonfähig
machen. Deswegen hat der Gesetzgeber etwas sehr Wichtiges
hinzugefügt: Bekommt eine Einrichtung mehr als dreimal Abschläge aufgrund von Qualitätsmängeln, dürfen diese Leistungen nicht mehr ﬁnanziert werden und müssen ggf. sogar aus
den Krankenhausplan herausgenommen werden. Damit ist
die Voraussetzung geschaffen, dass sich niemand auf billigem
Qualitätsniveau etabliert.
Gleichzeitig soll es Zuschläge geben für exzellente Versorgungsqualität. Das bedeutet, die Abschläge ﬂießen dem
System also wieder zu. Wir müssen nun identiﬁzieren, welche
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wenn sie richtig eingesetzt werden, eine zusätzliche Wirkung
entfalten werden.
Das IQTiG soll gerade auch für die sektorenübergreifende
Qualitätssicherung stehen. Welche Ansätze stehen für Sie hier
im Vordergrund?
Die sektorenübergreifende Qualitätssicherung ist ein Hauptthema des IQTiG. Auch wenn durch das KHSG zunächst der
Fokus auf der stationären Qualitätssicherung liegt. Wir werden
die Verzahnung der Qualitätssicherung in beiden Bereichen –
ambulant und stationär – weiter verfolgen. Ein erstes Projekt
– Herzkatheter PCI – ist bereits gestartet, sowohl Kliniken als
auch niedergelassene Ärzte dokumentieren die Qualität der
Behandlung. Gleichzeitig müssen auf der Ebene der Länder
die entsprechenden Strukturen geschaffen werden. Dies ist ein
wichtiger Schritt hin zu einer verlässlichen sektorenübergreifenden Qualitätssicherung.
Die Krankenhäuser fürchten, insgesamt käme vor allem mehr
Bürokratie und größerer Dokumentationsaufwand auf sie zu.
Die Mitarbeiter in den Häusern sollen vor allem Patienten versorgen. Deshalb wollen wir die Krankenhäuser insgesamt entlasten und den Dokumentationsaufwand der Kliniken im Rahmen halten. Wir haben erarbeitet, dass 2017 die Dokumentationsmenge um zehn Prozent gesenkt werden kann; das sind
214 Datenfelder weniger als 2016. Das ist eine spürbare Entlastung, ohne dass dabei Qualitätsindikatoren verloren gehen.
Zudem werden wir Patienten nach ihrer Entlassung stichprobenweise zu ihren Erfahrungen befragen, zunächst beispielsweise im Rahmen des PCI-Herzkatheter-Verfahrens.
Mitarbeiter des IQTiG haben übrigens Krankenhäuser besucht und sich den Dokumentationsprozess zeigen lassen. Sie
haben selbst dokumentiert und so selbst erfahren, was es
heißt, diese Dokumentationen durchführen zu müssen. Da
wächst natürlich das Verständnis dafür, wie wichtig Verständlichkeit und minimaler Umfang der Dokumentation für die
Kolleginnen und Kollegen in den Krankenhäusern und Praxen
ist.
Gibt es darüber hinaus positive Auswirkungen des IQTiG und
seiner Arbeit auf die konkrete Arbeit der Ärzte und Pﬂegenden
in den Kliniken?
Die Fragen, die die Qualitätssicherung stellt, sollen für die Kliniken relevant sein. So erhalten die Krankenhäuser zum Beispiel erstmals Rückmeldungen zum poststationären Verlauf
ihrer Patienten. Dabei hilft insbesondere die Nutzung der Sozialdaten für die externe Qualitätssicherung. Kliniken können
so erfahren, was aus ihren Patienten geworden ist, wie oft es
Wundinfektionen gab und ob sie in Sachen Hygiene etwas verbessern müssen. Dieses Feedback soll in einzelnen Leistungsbereichen aufgebaut werden.
Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser sollen durch das
IQTiG durch Zusammenfassungen in verständlichere Formen
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gebracht werden, die die Transparenz erhöhen. In der bisherigen Form sind sie nicht als primäre Informationsquelle für
Patienten geeignet. Deswegen möchten wir aus den verpﬂichtenden Dokumentationen gut zu vergleichende Informationsquellen machen. Es ist ja auch im Sinne der Kliniken, wenn die
Qualitätsberichte tatsächlich die Entscheidung der Patienten
erleichtern, zu sagen: Da gehe ich hin, um mich operieren zu
lassen.
Patientenbefragungen, erstmals die Nutzung von Sozialdaten:
Wird es weitere Instrumente der Qualitätssicherung geben?
Diese Trias aus Erhebungsdaten, Sozialdaten bei den Krankenkassen und die Ergebnisse von Patientenbefragungen ist eine
gute Basis. Ich könnte mir auch vorstellen, darüber hinaus
noch Labordaten zu nutzen. Die werden ja inzwischen auch
standardisiert abgespeichert. Wie das geschehen kann – das ist
eines der Forschungsprojekte, die wir angehen wollen. Auch
die Nutzung von Routinedaten ist Neuland. Wollen wir diese
künftig sinnvoll nutzen, müssen wir das jetzt anstoßen. In Bezug auf die Qualitätsberichte als verpﬂichtende Dokumentationen der Krankenhäuser ist es unser Auftrag, gute Vergleiche
zu ermöglichen.
Justiziable Qualitätsindikatoren – gibt es die?
Ja, die gibt es. So wissen wir etwa in Bezug auf Prozessindikatoren, dass Infektionsprophylaxe schwere Wundinfektionen
verhindert. Wissenschaftliche Studien haben dies vielfach belegt. Diese Indikatoren sind dann natürlich justiziabel.
Wenn wir Ergebnisqualität messen, müssen wir eine gute
Risikoadjustierung gewährleisten, um faire Vergleiche zu ermöglichen. Bei manchen Erkrankungen sinkt die Verantwortlichkeit der Krankenhäuser für die Ergebnisqualität rapide,
wenn sie entlassen sind, weil die nachfolgenden Behandlungen, zum Beispiel die Qualität der Rehabilitation, einen
großen Einﬂuss auf den weiteren Gesundungsverlauf hat. Das
müssen wir beachten, wenn wir die Ergebnisqualität poststationär messen. Das wollen wir statistisch herausarbeiten, sodass
auch dort faire Vergleiche möglich werden.
Werden Leitlinien der Fachgesellschaften herangezogen?
Diese Leitlinien sind für uns eine wichtige Quelle. Momentan
haben wir zum Beispiel die Aufgabe, im Bereich der Schizophreniebehandlung ein Verfahren zur Qualitätssicherung zu
entwickeln. Gleichzeitig arbeitet die Fachgesellschaft an einer
entsprechenden Leitlinie. Das schauen wir uns genau an:
Wenn dort die Anforderungen gut und evidenzbasiert sind,
können wir die Kriterien übernehmen und unterstützen. Ein
anderes Beispiel: Im Bereich ambulant erworbener Pneumonien hatte die Fachgesellschaft neue Leitlinien herausgegeben.
Gleichzeitig hatten wir ein Qualitätssicherungsprojekt begonnen. Beide Institutionen – und nicht zuletzt die Patienten – haben proﬁtiert: Die Umsetzung der Leitlinien in der Praxis hat
sich dadurch beschleunigt.
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Es wird ganz sicher an einigen
Stellen juristische Prüfungen
geben. Etwa wenn eine Planungsbehörde den Feststellungsbescheid ändert und eine
Klinik aus dem Krankenhausplan genommen werden soll.
Oder wenn es um Zu- und Abschläge geht. Unsere Aufgabe
ist es dann, dem G-BA so zuzuarbeiten, dass wirklich belastbare Indikatoren herauskommen, sodass die rechtlichen Anfechtungen sich zumindest im Rahmen halten.
Fotos: Mihatsch
Rechnen Sie mit juristischen
Auseinandersetzungen in Bezug auf die Belastbarkeit der
Daten?
Zur Gründung des Institutes
wurde der Vorwurf laut, die
Politik nehme jetzt über den G-BA eine zu große Rolle in der
Regulierung ein, die Unabhängigkeit sei weniger gewährleistet
als bei der bekannten externen Qualitätssicherung.
Die Politik überlässt weiterhin dem G-BA die Federführung
über die inhaltliche Gestaltung der externen Qualitätssicherung. Daran ändert sich nichts. In die Frage, welche Qualitätsanforderungen gestellt werden, mischt das Ministerium
sich nicht ein, sondern führt darüber lediglich die Rechtsaufsicht. Dass die Politik sagt: Wir müssen bei der Krankenhausplanung und bei der Finanzierung Qualitätskriterien berücksichtigen, ist ja nicht neu und schon seit langem ein Wunsch
auch aus der Selbstverwaltung.
Die Politik regiert hier nicht durch, sondern gibt der Selbstverwaltung politische Rahmenbedingungen, die Letztere gestalten kann. Ziel ist es, das Gesundheitswesen weiterzuentwickeln, etwa mit dem Innovationsfonds, der neue Versorgungsformen anstoßen soll. Dabei soll die Qualität eine wichtige
Rolle spielen – das ﬁnde ich politisch sehr vernünftig.
Strukturqualität, Prozessqualität, Ergebnisqualität – wo sehen
Sie das größte Verbesserungspotenzial?
Das ist je nach Leistungsbereich unterschiedlich. Und natürlich hängen Prozess- und Ergebnisqualität eng miteinander
zusammen und sind voneinander abhängig. Wenn ich schlechte Prozesse habe, werden die Ergebnisse nicht gut sein. Habe
ich schlechte Ergebnisse, hat es meist etwas mit dem Prozess
zu tun.
Ergebnisqualität konnten wir bislang nicht ausreichend
messen, da wir auf den Krankenhausaufenthalt der Patienten
beschränkt waren. Behandlungsergebnisse kann man oft aber
erst später verlässlich bewerten. Mit der Möglichkeit der Nut-
zung von Sozialdaten der Krankenkassen werden Ergebnisindikatoren künftig eine größere Rolle spielen.
Hinzu kommt die Indikationsqualität, die sicher künftig
auch eine wesentliche Rolle spielen wird. Darüber hinaus ist
die Systemqualität relevant. Wir blicken momentan nur auf
einzelne Leistungserbringer. Aber das, was bei den Patienten
ankommt, ist das Ergebnis des gesamten Versorgungssystems. Manchmal ist es ja nicht das Problem, dass die einzelnen Leistungserbringer schlecht sind, sondern deren Koordination.
Zum Schluss: Was ist gutes Qualitätsmanagement?
In großen Teams wirklich gute Qualität zu liefern ist eine
schwierige Aufgabe. Es hängt ja immer an jeder einzelnen Ärztin oder jeder einzelnen Pﬂegekraft. Jeder muss mitziehen. Ich
werbe dafür, ehrlich mit Fehlern umzugehen, offen darüber zu
sprechen und immer wieder um das hohe Qualitätsniveau in
der Gesundheitsversorgung zu kämpfen.
Gutes Qualitätsmanagement fängt damit an, dass man die
narzisstische Kränkung aushalten muss, dass man immer wieder noch nicht das erreicht, was man erreichen könnte. Die
Besten sind immer eher unzufrieden mit sich und verbessern
sich deshalb kontinuierlich. Gutes Qualitätsmanagement sollte
auch für die Mitarbeiter hilfreich sein. Die Gewissheit, Patienten wirklich gut versorgen zu können, ist doch für alle im
Krankenhaus die höchste Motivation. Ich nenne das Qualitätsstolz, der die Mitarbeiter immer wieder aufs Neue an die Einrichtung bindet, in der sie arbeiten. Und das ist ein wichtiger
Faktor für die Zukunftsfähigkeit der Krankenhäuser.
Das Interview führten Annette Affhüppe und
Katrin Rüter de Escobar

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