様式２１ 返還免除申請書（裁量免除分） 平成 公益社団法人神戸市私立保育園連盟会長 年 月 日 様 届出者 貸与者番号 印 ○ 氏名 連絡先 住所 電話番号 （ ） 私は、保育人材確保対策貸付事業により貸付けを受けた資金の返還について、返還の免 除を受けたいので、次のとおり申請します。 借用金額 円 円 （ 保育補助者雇上貸付 年 月～ 年 月） 内訳 就職準備金貸付 円 下記の①、②のうち該当する番号を記載 ※②の場合、下欄で返還免除額を計算すること 裁量免除の ① 死亡又は障害により貸付金を返還できなくなった場合 ※ 理由 事実を証する書面（写し）を添付すること。業務に起因して発生し た障害等である場合には、その旨を証する書面（写し）も添付 ② 県内の保育所等で１年以上引き続き保育に従事した場合 ※ 業務従事期間証明書を添付すること 円 【計算式】 Ａ＝保育所等で勤務した月数、Ｂ＝貸付の対象とした月数 ②の場合の 返還免除額 ①45 歳未満の者 免除額 ＝ 借入金額×２×Ａ ＝（ ５×Ｂ 円）×２（ ５×（ ）月 ）月 ②45 歳以上の者 免除額 ＝ 借入金額×２×Ａ ３×Ｂ ＝（ 円）×２（ ３×（ ）月 ）月
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