様式第 18 号 再交付 （ ）技能講習修了証 申込書 書 氏 生 替 名 年 月 日 本 籍 地 現 住 所 昭和・平成 年 月 日 都・道・府・県 再交付又は書替の理由 紛失・盗難・破損・汚損・本籍地変更・氏名変更・その他（ 原 交付年月日 修 了 証 S・H 年 月 日 ） 番号 ※ 写真１枚(2.5cm×3.5cm)及び現住所確認できる書類（運転免許証等）コピー１枚添付のこと。 ※ 手数料 1,500 円(税込)を添え申し込みます。 平成 年 月 日 陸上貨物運送事業労働災害防止協会 岡山県支部 殿 申込者氏名 ㊞ 【委任届】 修了証等の交付手続きを次の者に委任します。 代理人住所 代理人氏名 備 ㊞ 考 １．損傷及び書き替えによる再交付の場合は旧修了証を添付のこと。 ２．本籍・氏名変更による再交付の場合は戸籍抄本１通を添付のこと。 〔手続・送付先〕 陸上貨物運送事業労働災害防止協会 岡山県支部 郵便番号 700-0941 岡山市北区青江１－２２－３３ TEL 086-234-1332
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