同意書

若者のための夏休みボランティア2016
申　込　書
（ふりがな）
男・女
氏　名
歳
〒
住　所
該当するもの
を○で囲んで
下さい
中学生
高校生
学校名・学年 (
連絡先
専門学校生
大学生　大学院生
)
(
TEL
携帯電話
FAX
Eメール
〈緊急時の連絡先〉
氏名
電話番号等
第1希望
( )
※第2希望まで第2希望
記入できます
( )
記入例
（10)公園花壇の手入れ
)年
活動日
（プログラム番号）　プログラム名
希望
プログラム
一般　7/2７（水） 8/6（土） 8/24（水）
※１プログラムに対し希望者多数の場合は原則先着順となります。
備　考
同　意　書
が浦安市市民活動センター主催の「若者のための夏休み
ボランティア2016」に参加することに、同意いたします。
保護者氏名：
㊞
住　所：
電話番号：
・必要事項を記入して、7/8（金）までに市民活動センターに直接または郵送にて申込んでください。
ＦＡＸ、Ｅメールも可。
・ガイダンスには必ず参加してください。　※7月23日(土)10時より浦安市民プラザＷave101にて開催
・18歳未満は、同意書も提出してください。
ＦＡＸ、Ｅメールで同意書を提出される方は、ガイダンス参加の際に原本をお持ち下さい。

Download Report