南小樽駅周辺地区バリアフリー基本構想策定協議会委員応募用紙

【整理ＮＯ．※
様式第１号
】
南小樽駅周辺地区バリアフリー基本構想策定協議会委員応募用紙
平成
年
月
日提出
◎ 南小樽駅周辺地区バリアフリー基本構想策定協議会の委員に応募いたします。
（ふりがな）
性
（ふりがな）
氏
男
生年月日
名
年
（〒
住
別
－
）
・
年
齢
女
月
日生
歳
電話番号
（
）
電話番号
（
）
所
勤務先
または
学校名
◆ 南小樽駅周辺地区バリアフリー基本構想策定協議会の委員に応募する動機及び市
内のバリアフリー化に関する御意見等を記入してください。
◆
これまでのあなたの社会活動に関する活動歴（住民活動、ボランティア活動、
日常における実践・取組など）についてお書きください。
※ この応募用紙を使用してください。
※ ※印欄は事務局で使用しますので記入しないでください。
※ 個人情報の保護を厳格に実施し、取得した個人情報は、利用目的以外には
使用しません。
【提出先及びお問合せ先】
〒０４７－８６６０
小樽市花園２丁目１２番１号
小樽市建設部まちづくり推進課
電
話０１３４（３２）４１１１（内線）４７３
Ｅメール
[email protected]

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