申込日：２０１６年
月
日
（一財）都市農山漁村交流活性化機構
月例研究会担当
行き
FAX ０３－５２５６－５２１１
第１２８回月例研究会（６/１７）参加申込書
下記の通り申し込みます。
所属機関名
１ （代表者） ２
No.
お名前
部署・役職
ﾌﾘｶﾞﾅ：
ﾌﾘｶﾞﾅ：
３
ﾌﾘｶﾞﾅ：
※
代表者の方の連絡先をご記入下さい。事務局よりの連絡にのみ使用します。
連絡先
電話：
E-mail
（
）
Fax：
（
）
＠
備
考
※
お申込みは、２０１６年６月１０日（金）迄に Fax または E-mail にて担当までお申し込み下さい。
※
お申し込み後に欠席をされる場合は、必ず開催日前日までにご連絡下さい。
会場の都合上、定員（２０名）に達した場合は、申込を締めきらせて頂きますのであらかじめご了承
下さい。

Qualifying Review - 大阪大学大学院医学系研究科・医学部

公募申込書 - 都市農山漁村交流活性化機構

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