第２８期 （平成２８・２９年度） 杉並区スポーツ推進委員選考申込書 フリガナ 氏 性 名 別 男 ・ 女 写 真 最近撮影した 上半身脱帽 正面の写真 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ 歳） ﾀﾃ 4 ㎝×ﾖｺ 3 ㎝ 平成２８年９月１日現在 現 住 所 〒 東京都杉並区 名 勤 務 先 氏名 続柄 年齢 格 免 許 スポーツ分 野における 活動歴・地域 活動の実践 歴 志望の動機 （ ） 在 学 期 間 年 年 歴 ・ 電話番号 学 部 ・ 学 科 勤 務 先 ・ 内 容 資 ） 所在地 学 校 名 同居の家族 （ 称 最終学歴 職 電話番号 月 入学 月 卒・中退 期 間 杉並区のスポーツ振興のためにスポーツ推進委員としてどのように役立ちたいか 氏 名
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