平成２８年度 明石市消防吏員採用試験申込書
１．男　２．女
性別
ふりがな
氏
名
受験番号
生年 平成
年　月　日
月日
〒
－
写真
ふりがな
現
住
所
縦４cm×横３cm
［℡ （　）　－　］
ふりがな
〒
－
申し込み前６ヶ月
以内に撮影のもの
連
絡
先
［℡ （　）　－　］
学　校
学　部
学　科
中
学
在学期間
修学年数等
自　．　年　月　日
校
至　．　年　月　日
３年
卒業
年制
卒業
中退
卒業見込
年制
卒業
中退
卒業見込
年制
卒業
中退
卒業見込
自　．　年　月　日
学
歴
※
至　．　年　月　日
自　．　年　月　日
至　．　年　月　日
自　．　年　月　日
至　．　年　月　日
勤　務　先
所在地
担当内容
在　職　期　間
自　．　年　月　日
至　．　年　月　日
職
歴
自　．　年　月　日
至　．　年　月　日
自　．　年　月　日
至　．　年　月　日
名　称
普通自動車免許
資
格
免
許
取得年月日
有　・　無
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
健康状態
身長
．　㎝
体重
．　㎏
視力
右　．　（　．　）
（　）は矯正
左　．　（　．　）
聴力
正常　（　）
※　学歴欄は、最終学歴（卒業見込）まで記載してください。
申込書　１

沖与消防本部