一般社団法人 日本静脈経腸栄養学会認定資格「認定医」認定試験 平成 28 年度 日本静脈経腸栄養学会認定資格 「認定医」受験申請書 平成 28 年 7 月 日 一般社団法人 日本静脈経腸栄養学会 認定医・指導医制度委員会 御中 私は日本静脈経腸栄養学会「認定医・指導医」制度規約に従い、認定医試験を受験いたしたく、 下記申請書類を添付の上、受験申請いたします。 申請者氏名 ㊞ （自署、捺印のこと） 受験申請書類一覧 チェック １． 受験申請書（本紙） 1通 □ ２． 受験者履歴書 1通 □ ３． 医師免許証（写） 1通 □ ４． TNT、医師教育セミナー、LLL live course 受講証 4 講座以上（写） □ ５． 学会発表、司会等（証明が可能なプログラム、抄録の写し） □ ６． 学術業績リスト □ ７． 学術論文（別刷あるいは全体の写し） □ ８． 日本静脈経腸栄養学会学術集会参加証 2 回以上（写） □ ９． 受験料振込証明書 １０． 官製ハガキ（宛名に申請者氏名、郵送先を記載） 1通 □ 1通 □ ※ 「平成 28 年度認定医試験に関する公告」をお読みいただき、提出書類の不備・不足の 無いようご確認ください。
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