通 報 - 大阪府トラック協会

大ト協第85号
平 成 2 8 年 5 月
通 報
各 位
一般社団法人大阪府トラック協会
会 長 坂 本 克 已
睡眠時無呼吸症候群
(SAS)
スクリーニング検査助成について
( ご 案 内 )
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( 様式 1-3 )
平成
年
月
日
支部
一般社団法人大阪府トラック協会 会長 殿
〒
住
-
所
事業者名
代表者名
㊞
電話番号
担当者名
※印鑑は、貴社印(丸印)を押印してください
平成 28 年度 睡眠時無呼吸症候群(SAS)スクリーニング検査助成金交付申請書
当社運転者に対し標記スクリーニング検査を実施しましたので、下記のとおり助成金の
交付申請をいたします。
記
1.助成金申請額
円
2.受診内訳(検査費用の 1/2 の金額を記入してください)
①第1次検査及び第2次検査を同時に実施している場合
検査
名×
円(上限 2,500 円) =
円
②第1次検査及び第2次検査を別に実施している場合
第 1 次検査
名×
円(上限 500 円) =
円
第 2 次検査
名×
円(上限 2,000 円)=
円
3.助成金振込先口座
金融機関名
支店名
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口座番号
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口座種別( 当座・普通 )
ナ
口座名義
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