氏名【
】
サマーワークショップ「Picture Happiness on Earth」応募フォーム
＜応募者について＞
ふりがな
氏名
2016 年 6 月現在の年齢
中学校／高校（
）年生、（
）歳
ふりがな
住所
〒
電話番号
メールアドレス
（応募者ご本人と連絡がとれるものをご記入ください。
）
クラブ Miraikan 会員番号
（会員のみ）
希望の日程
A／B／C ＊下から選び、いずれかに○をつけてください。
【ワークショップ】の日程
日程 A：2016 年 8 月 19 日（金）
、20 日（土）、27 日（土）各日 10:00～18:00
日程 B：2016 年 8 月 19 日（金）
、21 日（日）、28 日（日）各日 10:00～18:00
日程 C：2016 年 8 月 19 日（金）
、22 日（月）、29 日（月）各日 10:00～18:00
＊なお、11 月の【プレゼンテーション】2 日間は、全日程共通です。
プレゼン練習：2016 年 11 月 19 日（土）＊時間は追ってご連絡します
プレゼン本番：2016 年 11 月 20 日（日）＊時間は追ってご連絡します
【個人情報の使用について】
日本科学未来館は、この応募フォームに記載された個人情報を「Picture Happiness on
Earth」の選考・運営・管理等の目的にのみに使用し、それ以外の目的では使用しません。
＊日本科学未来館は、選考結果の如何にかかわらず、応募フォームを返却いたしませんの
で、ご了承ください。
氏名【
】
＜本ワークショップの内容について伺います＞
① 今回、習得したいスキルは何ですか？【】内から選んでください。（複数回答可）
【演出／プログラミング／ナレーションのテキスト作り／デザイン(画像編集)／イラスト
作成 / その他（
）
】
② 次のソフトを使ったことがありますか？【】内から選んでください。
画像編集ソフト：
【ある（教わったことがある／自分で少しさわってみたことがある／自由に使いこなせる）
／ない】
音声編集ソフト：
【ある（教わったことがある／自分で少しさわってみたことがある／自由に使いこなせる）
／ない】
③ 今回のプログラムで挑戦したいこと、知りたいことは何ですか？自由にご記入ください。
④ 英語でプレゼンテーションをした経験がありますか？【】内から選んでください。
【ある／ない／ないが今回ぜひ挑戦してみたい】
⑥ ご質問などあれば、自由にご記入ください。
以上

平成28年熊本地震における被災者・被災地の支援について

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