平成２８年度学術雑誌投稿論文の英文校閲費用助成申請書
（文部科学省「女性研究者研究活動支援事業（連携型）」）
平成
名古屋大学総長
年
月
日
殿
個人番号：
所属部局・職名：
申請者名：
印
内線
e-mail
投稿論文名称
（英文）
（和文）
著者名（論文
記載の順に全共
著者を記入し、
筆頭著者と責任
著者に下線をつ
けること）
投稿誌名
論文の概要と
申請者の役割
（※申請者の役
割を必ず記入す
ること）
納品予定時期 平成
年
月頃
助成希望額
委託業者名
円
担当者名
連絡先
投稿結果のわかる時期
平成
年
月頃
※１．該当する系別を○で囲んでください。
※２．校閲経費の見積書（写）を添付してください。
※３．本支援を受けた論文は必ず申請書に記載した雑誌に投稿し、掲載された場合は別刷またはそれに
相当するものを、掲載されなかった場合はその旨の通知文等を総務部職員課男女共同参画担当宛
て提出願います。