証 明 書
枚岡カトリック幼稚園
組
氏名
病名
上記の疾患のため
平成 年 月 日 から
平成 年 月 日 まで
療養したこと、及びその主要症状が消退し、
もはや伝染のおそれが無くなったことを証明します。
平成 年 月 日 主治医（住所）
（氏名）
印

糖尿病通信vol.12

治 癒 証 明 書

③ 医療シート そのⅠ 医 療 機 関( 通 院 状 況) 入 院 歴

様式第2号 （第4条関係） 山ノ内町不妊及び不育症治療補助事業医師

入院 退院前カンファレンス

主治医意見書作成費用助成請求書 （PDF 21.4KB）