試験区分
受付年月日
受験番号
受
付
職
員
印
（記号）
土木職
・　・
大学Ａ　短大Ｂ　高校Ｃ
※この欄は、記入しないでください。
坂戸、鶴ヶ島下水道組合職員採用試験申込書
（平成　年　月　日）
ふりがな
性　別
氏　名
男・女
生年月日
平成 年　月　日生　（　歳）
写 真 添 付
①縦4㎝×横3㎝
②単身、胸から上、
無帽、正面撮影
③最近6月以内撮影
④裏面に氏名を記入
⑤全面のり付け
ふりがな
現 住 所
郵便番号 （
－　） 電話番号 （
携帯電話 （
－
－
－
－
）
）
郵便番号 （
－　） 電話番号 （
－
－
）
連 絡 先
※現住所以外
に必要な場
合に記入
高等学校入学
平成　年　月
年　月
学　歴
年　月
学部・学科
名 まで記入
年　月
年　月
年　月
年　月
勤　務　先
（部・課まで）
所　在　地
（番地まで）
職 務 内 容
勤　務　期　間
職　歴
アルバイト程度
は含まない。
新しいものから
順に記入する。
年　月から
現在に至る
年
か月
年　月から
年　月まで
年
か月
年　月から
年　月まで
年
か月
※記入上の注意　黒インク又は黒ボールペン書き、文字は分かりやすく、数字はアラビア数字を使用。
（裏面につづく）
（記号）
受験番号
※この欄は、記入しないでください。
自 己 紹 介 書
取
得
年
月
免許・資格等の名称（取得見込のものは「見込み」と記入）
免　許
・
資　格
志望の動機
趣味・特技
自己ＰＲ
私は、坂戸、鶴ヶ島下水道組合職員採用試験を受験したいので申し込みます。
なお、私は、日本国籍を有し、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。
また、この申込書に記載したことは事実と相違ありません。
平成　年　月　日
氏名　㊞
（自署のこと）
《添付書類（各１通）》
１　受験票
２　卒業証明書
３　成績証明書
（裏面につづく）

受験票 - 坂戸、鶴ヶ島下水道組合

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