（利用施設名） （児童氏名） 農 業 状 況 申 立 書 氏 名 労働時間及び日数 続柄 時～ 時（ 専・兼 その他 月平均 時間）， 日 月平均 農業従事者 時～ 時（ 時間）， 日 月平均 時～ 時（ 時間）， 日 月平均 時～ 時（ 時間）， 田 耕作名及び 所在地 日 畑 面積ｱ-ﾙ・畝 所在地 面積ｱ-ﾙ・畝 作物名 耕地面積 牛 家畜等 年間売上額 養 鶏 ブロイラー 養 蚕 飼 育 牛 頭 ・ 搾 牛 頭 飼 育 豚 ブロイラー 年 回 頭 羽 ・ ・ ・ 種 豚 採卵鶏 合計 頭 羽 万 売上総額 円（１月～１２月まで） 私の世帯は、上記のとおり農業に従事していることを申し立ていたします。 平成 年 月 日 申立者 住 所 阿見町 （申告主） 氏 上記のとおりに相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 証明者 住所 氏名 電話番号 ※ 名 印 ○ 印 ○ 本人との関係（ ） 証明者は、上記の農業に直接関わらない、本人・親族以外の第三者の方になります。 （例）可：友人・隣人・民生委員等。町外の方でもかまいません。不可：親戚、上記農業の従業員等。 ※ 耕地面積は、貸地及び申立者（家族含む）が自ら耕作してない耕地を除く。 お問合せ先 阿見町役場子ども家庭課 ℡029-888-1111（内線 117）
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