介護給付費振込口座変更届
年　月　日　提出
事業所番号
事業所名称
印
電話番号（　）
平成　年　月振込分より
旧　口　座
新　口　座
銀行コード
銀行コード
銀　行　名
銀　行　名
支店コード
支店コード
支　店　名
支　店　名
口座番号
普通
当座
その他
口座番号
フリガナ
フリガナ
（口座名義人）
（口座名義人）
受　領　者
受　領　者
普通
当座
その他
提出先　〒870-0022
大分市大手町２丁目３－１２
大分県市町村会館内
大分県国民健康保険団体連合会
介 護 ・障害者支援班

障害福祉サービス費振込口座変更届

『障害保健福祉領域OTカンファレンス in 郡山』

議案第3号～第5号 - 大分県国民健康保険団体連合会

電話のかけ間違いにご注意ください - 大分県国民健康保険団体連合会

以上 - 大分県国民健康保険団体連合会

（参考：千葉市ホームページにおける申込み受付画面イメージ）