介護給付費振込口座変更届 - 大分県国民健康保険団体連合会

介護給付費振込口座変更届
年 月 日 提出
事業所番号
事業所名称
印
電話番号( )
平成 年 月振込分より
旧 口 座
新 口 座
銀行コード
銀行コード
銀 行 名
銀 行 名
支店コード
支店コード
支 店 名
支 店 名
口座番号
普通
当座
その他
口座番号
フリガナ
フリガナ
(口座名義人)
(口座名義人)
受 領 者
受 領 者
普通
当座
その他
提出先 〒870-0022
大分市大手町2丁目3-12
大分県市町村会館内
大分県国民健康保険団体連合会
介 護 ・障害者支援班