口座振込依頼書

平成
口
放送大学学園理事長
年
月
日
座振込依頼書
殿
住所（所属学習センター等へ届出の住所）
〒
TEL
氏名
学生番号
印
私に対する授業料等減免のための返金については、
下記口座に振り込まれるよう依頼します。
記
銀行
金融機関名
信用金庫
※ゆうちょ銀行の
支店（所）
労働金庫
場合は、振込用の
出張所
農協
店名を記入して下
漁協
さい。
預金種別
本店（所）
信用組合
普通預金
・
当座預金
・
口座番号
（フリガナ）
口座名義
※夏季集中科目の授業料等の支払を行った方のみ提出してください。
貯蓄

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