P.28 訪問看護勤務表（PDF：271KB）

P.28
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
勤務形態欄（凡例）
A：常勤-専従 B：常勤-兼務 C：常勤外-専従 D：常勤外-兼務
看護職員の勤務体制は予定、実績とも
常勤換算２．５を満たさなければならない。
【例１】　管理者が管理者業務に専従の場合
職　種
形態
氏　名
管理者
A
○　○子
保健師
看護師
看護師
准看護師
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｃ
△　△太郎
□　□美
☆　☆次郎
×　×子
計
※※　※雄
事務員
Ａ
管理者業務は常勤換算の
第　１　週
勤務
1 2 3 4 5 6 7
火水木金土日月
第　４　週第　５　週
暦月常勤換。
対象でないので不算入
24 25 26 27 28 29 #
の算後の
木金土日月火水
合計人数
8
168
8
4
8
4
168
84
104
84
440
168
8 8 8 8
8
8 8
8 8 8
4 4 4
8
4 4 4
8
4
8
4
8 8
8
4 4
4
8
8
記入例として祝日
4のため勤務のない
4
4
8
4
8
4
8
日として記載した。
8 8 8 8
8
8 8
8
8
【例２】　管理者が兼務の場合　（管理業務、訪問看護業務を兼務）
常勤兼務のため『B』　第　１　週
形態を記入する。
氏　名
1 2 3 4 5 6 7
火水木金土日月
勤務
管理者
Ｂ
○　○子
看護師
保健師
看護師
Ｂ
Ａ
Ａ
理学療法士
事務員
C
Ａ
○　○子
△　△太郎
□　□美
計
☆　☆
※※　※雄
4 4 4 4
考
兼務している場合は
看護師兼務先を記入する。
小数点２位以下切り捨て。
常勤換算は看護師、准看
護師、保健師のみで算定。
2.6
440h/168h≒2.6人月
管理者業務は常勤換算
兼務している場合は
の対象でないので不算入。
第　４　週第　５　週
暦月常勤換
兼務先を記入する。
24 25 26 27 28 29 30
の算後の
備　考
木金土日月火水
4
4 4
4
4
4 兼務先との実態に
4 4 4
4
8 合わせて勤務に要
8 8 8
8
8 する時間を分ける。
8 8 8
8
4 4
8 8
8 8
4
8
8
4
8
8
8
8
8 8 8 8
8
8 8
8
8
8
8
8
8
備　同一敷地内の居宅介護支援事
業所の介護支援専門員
常勤の従業者が当該月勤務すべき時間数＝168時間（※8時間×延21日）
職　種
修正版
合計人数
84
当該事業所の
訪問看護師と兼務
84
168
168
420 2.5
104
168
小数点２位以下切り捨て。
常勤換算は看護師、准看
護師、保健師のみで算定。
理学療法士、作業療法士は常勤換
算の対象でないので算入しない。
420h/168h≒2.5人月
【例３】　管理者が兼務の場合
（管理者業務、訪問看護業務、併設する居宅介護支援事業所の介護支援専門員業務を兼務）
勤務
職　種
管理者
形態
Ｂ
看護師
保健師
看護師
Ｂ
Ａ
Ａ
理学療法士
事務員
C
Ａ
第　１　週
常勤兼務のため『B』
氏　名
1 2 3 4 5 6 7
を記入する。
火水木金土日月
○　○子
2 2 2 2
2
2 2
2
2
8
8
4
8
8
4 4
8 8
8 8
4
8
8
4
8
8
8
8
8
8
8
8 8
8
8
8
8
兼務先との実態に
合わせて勤務に要
4する時間を分ける。
4 4 4
○　○子
△　△太郎 8 8 8
□　□美 8 8 8
計
☆　☆
8
※※　※雄 8 8 8
管理者業務は常勤換
第　４　週第　５　週
暦月常勤換
24 25 26 27 28 29 算の対象でないので不
#
の算後の
木金土日月火算入。
水合計人数
備　考
当該事業所の訪問看護師
及び併設する事業所の介
護支援専門員業務と兼務
42
84
168
168
420 2.5
104
168
理学療法士、作業療法士は常
勤換算の対象でないので算入
しない。
兼務している場合は
兼務先を記入する。
小数点２位以下切り捨て。
常勤換算は看護師、准看
護師、保健師のみで算定。
420h/168h≒2.5人月
※：常勤の従業者が当該月勤務すべき時間数＝（１日の労働時間）×（１月の労働日数）
＝（常勤従業者中、最長の所定労働時間）×（同、最多の所定労働日数）
〔※ 福祉保健局HP／東京都介護サービス情報＞事業者指定申請・変更届・加算届出等＞新規指定申請様式＞訪問看護〕（抜粋、補足)

Download Report