富山サイクルスポーツクラブサイクルスポーツクラブサイクルスポーツ

富山サイクルスポーツクラブ
富山サイクルスポーツクラブ入会申込書
サイクルスポーツクラブ入会申込書
お申込日
平成　年　月　日
新規　・　継続　（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名
性別
生年月日
１．男　２．女
１．昭和　２．平成　年　月　日
年齢
歳
血液型
型
〒　―
住所
電話番号
連絡先
緊急連絡先
メールアドレス
※お申込人が未成年の場合は、保護者の方の同意が必要です。
保護者氏名
㊞
続　柄
自宅電話
連絡先
携帯電話
※活動中に発生した事故・ケガ等については、加入するスポーツ保険の補償範囲内での対応
のみとし、それ以外は、本クラブでは一切責任は負いません。
※住所、連絡先の変更が出た場合は、再度記入をお願いします。
※退会、休会された場合は返金しません。

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