委 任 状 平成 平 戸 市 長 年 月 日 様 （委任をする方） 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 日 私は、次の者を代理人と定め、妊娠届等の手続きに関する権限を委任します。 （代 理 人） 住 所 氏 名 【受付担当者確認欄】 妊婦さん本人の 個人番号カードまたは通知書 あり なし 代理人の 個人番号カード 代理人の 個人番号カード あり なし あり 代理人 の 本人確認書類（※）を 提示してもらう。 なし 妊婦さんと本人 の 本人確認書類（※）を 提示してもらう。 妊婦さんの 本人確認書類（※）を 提示してもらう。 ※本人確認書類…確認した書類にチェックをしてください。 顔写真付きの公的な書類 □運転免許証 または 名前が確認できる書類 □健康保険証 □病院の診察券 １点 □パスポート □その他（ ） ２点 □介護保険証 □その他（ □住基カード ） □印鑑証明証
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