第２５回津島 ２５回津島・ 回津島・海部地区小中学生水泳競技大会参加申込書 フリガナ 児童・生徒名 （ 男 ・ 女 ） 中学校 小学校 学校名 参加種目 （学年 ） ※種目記入例 小学生 中学生 50m自由形 100ｍ自由形 100ｍ自由形 200ｍ自由形 50ｍ平泳ぎ 100ｍ平泳ぎ 50ｍバタフライ 100ｍバタフライ 50ｍ背泳ぎ 100ｍ背泳ぎ 200m個人メドレー 200ｍ個人メドレー （１） ｍ 参加種目 （２） ｍ ※参加種目・個人票は記入以外は受付しません。 保護者として本人の健康状態には充分の配慮と観察をしておりますが、全く異常は認められ ません。従いまして医師の同意書は不要と確信いたしますので、免除願うとともに保護者の責 任において競技大会に参加させることに同意いたします。 ※ご記入いただいた個人情報は、その他の用途には使用しません。 平成 年 月 日 保護者氏名 印 連絡用電話番号（ ・ ・ ） ※注意 保護者氏名・捺印の無い場合は参加出場できません。 必ず黒のボールペン又はペンで楷書にて記入（鉛筆不可） プログラム用個人票（記入漏れがある場合には受付はいたしません。） 性別 男 女 氏名 性別 男 女 氏名 学校名 学年 距離 小 中 学校名 種目 分 秒 ｍ 学年 距離 小 中 ｍ 最高記録 種目 最高記録 分 秒 領 収 書 平成 年 月 日 様 金 ３ ５ ０ 円 也 但し第２５回津島・海部地区小中学生水泳競技大会参加料 津島市出納員 中 嶋 康 介
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