社会福祉法人 小茂根の郷 サービス利用申込書 （共通） 平成 年 月 日 2枚目も御送付下さい。 記載者 被保険者番号 フリガナ 性別 氏 名 男 ・ 女 明治 ・ 大正 ・昭和 ・ 平成 年 月 日（ 歳） 生年 月日 住 所 電話番号 利 用 要介護度 障害高齢者の日常生活自立度 認知症高齢者の日常生活自立度 者 情 要支援、要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2 自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱｂ・Ⅲa・Ⅲｂ・Ⅳ・M 報 交付日 平成 年 月 日 認定日 平成 年 月 日 認定期間 公費の有無 負担限度額 氏 名 家 族 情 報 ・ 緊 急 連 絡 先 ・ 生 活 状 況 主 治 医 ・ 病 歴 A D L 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 生保＝有（併用 ・ 単独）・ 無 / 被爆手帳＝有 ・ 無 / 負担限度額認定証＝有 ・ 無 続柄 同居・別居 住 所 連絡先 主介護者○ 同 ・ 別 同 ・ 別 同 ・ 別 同 ・ 別 【家族関係等で特記すべき事項】 【生活歴】 病院名 主治医名 住所 TEL / FAX 既 往 歴 内 服 薬 【特記事項】 歩行 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 介助具 杖 ・ ｼﾙﾊﾞｰｶｰ ・ 車椅子 食事 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 口腔 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 排泄 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ｵﾑﾂ使用 無 ・ 有(ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ・尿取りパット・紙ｵﾑﾂ） 入浴 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 着替え 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 整容 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 意思疎通 可 ・ 不可 社会福祉法人 小茂根の郷 サービス利用申込書 （共通） 平成 年 月 日 居 事業所名 事業所番号 宅 介 住所 護 支 援 TEL / FAX TEL： FAX： 事 業 者 担当ケアマネジャー （事業所別） ※ご希望のサービスにチェックを入れ、詳細をご記入ください。 □ こもね在宅サービスセンターの利用を希望します デ 希望クラス 一般 希望利用日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 イ サ 希望クラス 認知症 希望利用日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ー ビ 希望利用開始日 平成 年 月 日（ ）～ ス 乗車時の手段 ステップ乗車 ・ 車椅子乗車 □ こもねヘルパーステーションの利用を希望します ヘ ル 希望曜日 利用希望時間 サービスの型 パ ー ス テ ー シ ョ ン 希望利用開始日 内容 平成 年 月 日（ ）～ 訪 問 看 護 シ ョ ー ト ス テ イ □ こもね訪問看護リハビリステーションの利用を希望します 希望利用日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 週 ・ 月 回 希望利用開始日 平成 年 月 日（ ）～ □ ショートステイの利用を希望します 在宅酸素 ・ 透析 ・ 経管栄養（ 鼻 ・ 胃 ） ・ 人工肛門 ・ インシュリン ・吸引 医療処置 浣腸 ・ 導尿 ・ 褥瘡処置（ 仙骨 ・ 腸骨 ・ 肩 ・ 踵 ・ その他： ） カテーテル（ 腎臓 ・ 尿道 ・ 膀胱 ・ 胆嚢 ） 【気にかかることなどご記入ください】 【現在利用中のサービス】 □訪問介護 □訪問看護 □訪問入浴 □訪問リハ □通所介護 □通所リハ □居宅療養管理 □福祉用具貸与 □ショートステイ
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