記入日 西暦2016年 月 日 コーザン・グリーンレース2016 参加申込用紙 ※外部へはどの情報もご本人の許可なくしては一切公開されません。 参加希望コース ※1kmの場合、ひとりにつき申込書1枚記入 20km ・ 10km ・ 5 km ・ 3 km ・ 1km （どれかひとつに○をつ けてください） ふりがな 上記1㎞コースを選択した方で保護者の方は、 以下にチェックマークをご記入ください。 □ お名前 性 別 男 ・ 女 年齢 歳 （大人／高校生／中学生／小学生／幼児） ※該当する部分に○をつけてください ご住所 〒 - 電話番号（自宅） - - FAX番号 電話番号（携帯） - - メールアドレス - - ■緊急連絡先（緊急時の連絡先として、ご本人以外に連絡の取れる方をご記入ください） お名前 ご本人との関係 ご住所 電話番号 - - ■前日2４日の宿泊、前夜祭、送迎について ※前日26日宿泊される方のみ送迎があります。 宿泊 送迎 宿泊する ・ 宿泊しない 前夜祭 参加する ・ 参加しない 希望する （ 登別駅 ・ 幌別駅） ・ 希望しない ■健康状態について 治療中の病気やけがは何かありますか？（ はい ・ いいえ ） （いつ頃から、今の状態、薬の有無、留意点などを記入してください） 持病やアレルギーはありますか？（ はい ・ いいえ ） （いつ頃から、今の状態、薬の有無、留意点などを記入してください） その他、ご連絡事項や緊急医療時に知らせておきたい事項 ⇒裏面の誓約書を必ずお読みになり、ご署名をお願いいたします。 誓約書 私は、コーザン・グリーンレース実行委員会（以下、「主催者」という）が主催のコーザン・グリーンレ ース（以下、「レース」と略す）への参加にあたり、下記のことを誓います。 ＜規則の順守義務と自己管理責任＞ 1. 私は主催者が設けたすべての規約・規則・指示を順守し、私個人の責任において安全管理・健康管理に 十分な注意をはらいレースに参加し、万全、体調などに異常を生じた場合はすみやかにレースを中止す ることを誓います。 ＜レースの特性の理解と参加適性＞ 2. 現在、私の健康状態は良好でありレースの参加に何らかの問題を生じることは予想されません。さらに 私は、レース開催日より 1 年以内の医師の健康診断の結果、健康であることが確認されております。ま た、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、 医師に緊急医療のため知らせておきたい事がある場合は、事前に主催者に書面で申告いたします。 ＜レースの中止勧告順守と応急処置＞ 3. 私は、主催者によりレース参加に支障があると判断された場合、主催者のレース参加中止勧告を受け入 れます。また、レース開催中に私が負傷したり、事故に遭遇し、あるいは発病した場合には、私に対し 応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法および結果に対しても異議をとなえません。 ＜負傷・死亡事故による保証＞ 4. 私に対する、 「急激かつ偶然な外来の事故」によりケガをした場合の補償は、レースに掛けられた傷害保 険（CONE 傷害保険）の範囲内であることを確認了承いたします。 ＜不可抗力事項の免責＞ 5. 私は、気象状況の悪化およびレース環境の不良など主催者の責に帰すべからざる事由により、レースが 中止になった場合、またはレース内容に変更があった場合、さらには競技用具の紛失・破損などにより レース参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと並びにレースへ の参加のために要した諸経費の支払請求を一切行わないことを誓います。 ＜肖像権などの広報使用＞ 6. 私は、大会出場中の映像・写真・記事・記録などのテレビ・新聞・雑誌・インターネットなどへの記載 権は主催者に帰属することを承諾します。 ＜親族の参加承諾と専属管理権＞ 7. 私は、私の家族・親族または保護者が、本誓約書にもとづくレースの内容を理解承諾し、私のレース参 加を承諾していることを誓います。万一、レースに関する争いが生じた場合、その第一審の専属管理権 は、地方裁判所とし、準拠法は日本法とすることを同意いたします。 2016 年 月 日 主催者御中 私は、レースへの応募用書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。また、私は、レ ースの誓約書および傷害保険を含むレースの内容を良く理解し承諾したことを誓い、下記に必要事項を明 記し署名します。 【参加者自筆署名】 氏名 【保護者または親族自筆署名】 印 氏名 印 （続柄： ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
