第４号様式（第12条関係） 屋 外 広 告 物 点 検 報 告 書 （ 記 入 例 ） 対 広 告 物 の 種 類 広告塔（自家）、壁面利用広告（自家） （等） 象 広告物を表示し、又は掲 沼津市○町○番 出物件を設置する場所 物 設 置 年 月 日 平成○○年○○月○○日 現在受けている許可の 年月日 件 年月日及びその番号 平成○○年○月○日から 平成○○年○月○日まで 補修を要する 補 修 番号 第○－○号 の 不良な箇所 補修年月日 補 (１) 取付（支 持） 部分の変形・腐食 有 無 (２) 主 要 部 材 の 変 形・腐食 有 無 年 月 日 (３) ボルト、ビス等 のさびの状況 有 無 年 月 日 検 (４) 表示面の汚染・ 退色・剥離 有 無 (５) 表 示 面 の 破 損 有 無 年 月 日 (６) その他特に点検 した箇所 有 無 年 月 日 概 修 の 要 内 サビ取り、サビ止め塗 装 平成○年○月○日 点 年 月 日 項 目 点 検 し た 日 時 平成○○年○○月○○日 住 所 沼津市△町△番 氏 名 株式会社 午前 ４時３０分 午後 等 点検実施者 容 △△広告 資 格 等 １ 屋外広告業者 (登録番号 静岡県知事登録屋外広告業第△△号) ２ 屋外広告士 ３ 屋外広告物講習会修了者 ４ その他
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