岡 崎 市 予 算 決 算 及 び 会 計 規 則 第31条関係⑦ 国民健康保険料 納入通知書 1 この納入通知書は、第2期以降若しくは随時の納入の通知又は保険料の変更をする場合で、保険料の納付方法が納付書納付によらない被 保険者に対して使用する。 2 この納入通知書の余白（裏面含む）に、納入通知書の記載事項に不服がある場合における救済の方法及び取消訴訟を行う場合の被告と すべき者と出訴期間等、納期限までに納付しなかつた場合に執られるべき措置、延滞金に関する事項、納付する場所を記載する。 3 第1片から第4片までの各片は、左端をのり付けその他の方法により接続する。 国民健康保険料納入通知書兼変更決定通知書（口座振替・特別徴収用） 通 知 書 番 号 整理番号 記号番号 本書のとおり、 しましたので通知します。 年度分保険料を決定(変更） 印 保 険 料 変更前 変更後 増 減 円 円 円 保険料変更の根拠 変 更 事 由 対 象 者 氏 名 賦課の根拠等については、国民健康保険法第76条並びに岡崎市国民健康保険条例第７条及び第８条によって課するものです。 異動年月日 1 期別納入額と納期限 納期限 期別 第１期 第２期 第３期 第４期 第５期 第６期 第７期 第８期 普 通 徴 収 随 時 期 仮 徴 特 収 別 徴 本 収 徴 収 保 ４月 ６月 ８月 10 月 12 月 ２月 険 料 変更前納入額 変更後納入額 通知書番号 整理番号 増減額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ※※2月に特別徴収の納付があるかたは、翌年度4月・6月・8月も2月と同額を年金から差引きます。 （変更等がある場合は通知します。） ＜口座振替について＞ ・ご依頼のありました口座振替依頼書に基づき、右記の指定口座より納期限に振替させていただきます。 ・個人情報保護のため、口座番号の一部を非表示とさせていただきます。 ・表示された指定口座が解約・預貯金不足等で振替できなかった場合は、市役所からお送りする納付書等 で納付してください。振替ができなかった分の再振替はできません。 以下の口座から振替ます。 金 融 機関名 口 座 種 別 振 替 方 法 口 座 番 号 口 座 名義人 以下の年金から特別徴収します。 氏 名 生 月 年 日 性 別 特別徴収 義務者 対 象 年金種類 対 象 年金額 円 3 国民健康保険料決定の明細 区 分 算定基礎額 料 率 所得割額 加入人数 均 等 １人当たり金額 割 均等割額 平等割額 （世帯当たり） 軽 軽 減 割 合 減 軽 減 額 額 限 度 額 限 度 超 過 額 月 割 等 調 整 額 減 免 額 賦 課 額 所 得 割 医療分明細 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ （①+②+③-④-⑤+⑥-⑦） 保 険 料 (Ａ + Ｂ + Ｃ) A 後期支援分明細 介護分明細 通 円 円 円 /100 /100 /100 円 人 円 円 円 割 円 円 円 円 円 円 人 円 円 円 割 円 円 円 円 円 円 人 円 円 円 割 円 円 円 円 円 円 円 B 円 C 整 知 理 書 番 番 号 号 条例に基づき、以下のとお り減免額を決定しました。 円 所得割算定基礎額から限度超過額までは賦課期日現在の内容で表示しています。 賦課期日は該当年度の4月1日です。 年度途中で世帯として新規加入された場合は、資格取得日が賦課期日となりま す。 5 個人別賦課明細 ※個人保険料額はあくまで参考の金額です。合計が保険料と合わない場合があります。 通知書番号 被保険者氏名 個人保険料額 基礎額（所得割+均等割） ※軽減・減免前の金額です 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 変更後 変更前 円 非自発 的失業 軽 減 変更後 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 整理番号 賦課期日 現在資格 所得割のもととなる額 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 加入状況（賦課対象月） ４月 １０月 ５月 １１月 ６月 １２月 ７月 翌１月 ８月 翌２月 ９月 翌３月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ※加入状況欄は、保険料算定対象となる月には「１」、さらにそのうち介護保険該当の月には「２」を表示しています。 ※個人保険料額は、保険料×基礎額／被保険者全員の基礎額の合計で算出しております。 7
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