様式番号
様式名称
記入対象者
様式業第 1 号 1
加入申込書
加入者全員
様式業第 2 号 1
被保険者資格取得届
資格取得者
様式業第 3 号 1
脱退届
被保険者全員
様式業第 4 号 1
被保険者資格喪失届
資格喪失者
根拠
国保則第 2 条第 1 項関係
国保則第 11 条及び第 12
条関係
国保則第 8 条関係、国保
様式業第 5 号 2
被保険者証変更該当
則第 9 条関係、国保則第
者
10 条関係、国保則第 10
被保険者変更届
条の 2 第 1 項関係
様式業第 6 号
様式業第 8 号
被保険者証再交付申請書
国民健康保険法第 116 条
被保険者証・高齢受
国保則第 7 条第 1 項関係、
給者証紛失者・短期
国保則第 7 条の 4 第 4 項
被保険者証
関係
国保則第 5 条第 1 項、第
修学者
（修学）該当届
5 条の 2 第 1 項及び第 5
条の 4 第 1 項関係
様式業第 10 号 1
様式業第 10 号 2
国民健康保険療養費支給
様式業第 10 号 3
申請書
療養又は施術を受け
国保則第 27 条第 1 項関
た被保険者
係、
申請人（組合員）
国保則第 28 条の 2 関係
様式業第 10 号 4
様式業第 10 号 6
国民健康保険食事療養標
減額の対象となった
準負担額減額差額支給申
被保険者
請書
申請人（組合員）
国保則第 26 条の 3 第 1
項関係、国保則第 26 条の
5 第 2 項関係、
国保則第 28 条の 2 関係
療養を受けた被保険
国保則第 27 条の 17 第 1
者
項関係、
申請人（組合員）
国保則第 28 条の 2 関係
国民健康保険高額療養費
様式業第 15 号
様式業第 15 号の 2
支給申請書
高額介護合算療養費等支
合算療養の対象とな
給申請書兼自己負担額証
った被保険者
明書交付申請書
申請人（組合員）
国保則第 27 条の 26 第 1
項及び第 27 条の 27 第 1
項関係、
国保則第 28 条の 2 関係
様式番号
様式名称
記入対象者
根拠
移送を受けた被保険
国保則第 27 条の 11 第 1
者
項関係、
申請人（組合員）
国保則第 28 条の 2 関係
国民健康保険移送費支給
様式業第 17 号
申請書
第三者行為による負
様式業第 20 号 1
第三者行為による負傷届
傷の対象となった被
国保則第 32 条の 6 関係
保険者
認定の対象となった
国民健康保険特定疾病療
―
被保険者
養受療証交付申請書
申請人（組合員）
国保則第 27 条の 12 の 2
第 1 項関係、国保則第 27
条の 13 第 1 項関係、
国保則第 28 条の 2 関係
国保則第 26 条の 6 の 4
限度額適用（減額）
第 1 項関係、国保則第 27
の対象となった被保
条の 14 の 2 第 1 項関係、
険者
国保則第 27 条の 14 の 4
申請人（組合員）
第 1 項関係、
国民健康保険限度額適
―
用・標準負担額減額認定
申請書
国保則第 28 条の 2 関係