※ 事務 局長 ※ 入力 ※ 塾生 番号 ※記入しないでください 入塾申込書（一般用） ＊受付期間 2016年6月1日（水）～6月30日（木） ※必ず、課題の作文を添付してください。 ＊送付先きらめき未来塾東京事務局 〒164-0001 東京都中野区中野5丁目4-7 中野区温暖化対策推進オフィス 3F ＊個人情報の取扱いについて：本入塾申込書は、きらめき未来塾以外の目的には使用しません。 申 込 者 氏 名 フリガナ 漢 字 氏 名 写真貼付 裏面に氏名を記入し、 貼り付けてください。 ローマ字 生 年 月 日 日平成 年 高校名（学 年 月 日 立 ） 性別 □男 □女 高校 科 （ 年） 高校所在地 （〒 ） 申 込 住 者 所 ※重要なお知らせの通知先になりますので、正確にご記入ください。 自 宅 電 話 番 号 携 帯 申 E 込 Ｐ Ｃ 携 帯 者 メ ー ル ﾊｲﾌﾝ（―）ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ（＿）の区別を明確に、また、ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄの i（ｱｲ）l（ｴﾙ）o（ｵｰ）など区別のつきに くい文字にはフリガナを記入してください。 事務局からのお知らせが入ることがありますので、メール配信設定（ＰＣからのメールや偽造メール等をロッ ク）されている方は、[email protected] からのメールが受信できるように設定をお願いいたします。 保護者同意書（※保護者自署） 上記申込者のきらめき未来塾への入塾申し込みについて、同意いたします。 平成 年 月 日 保 護 氏 者 名 氏 名 住 所 (〒 印 続柄 ) 申込者住所と異なる場 合、記入してください。 緊 急 連 絡 先 □自 宅 □携 帯（ ） □その他（ ） アンケート １．8月4日（木）JR東京駅に12時半集合、8月7日（日）JR東京駅17時頃の解散となります。但し、東京 都内、都下在住の希望者は板橋区役所で集合・解散できます。 集合場所までの交通費は自己負担となります。自宅～JR東京駅の交通機関を教えてください。 交通機関 路 線 自宅最寄駅 ２．食物アレルギーはありますか？ □ ない □ある（食物名： ） ３．このプログラムに参加する上で、きらめき未来塾事務局に事前に伝えておく情報がありましたら ご記入ください。（健康上のこと、アレルギー、精神疾患、宗教など） 高等学校名 学年 氏名
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