平成　年　月　日
ふるさと納税「プレゼント品」申込書
境港市役所
（地域振興課）　御中
住
所
事業者名
代表者名
印
「ふるさと納税「プレゼント品」募集要項」及び「留意事項」を承知の上、次のとおり申し込みます。
プレゼント品名
※具体的に記入してください。
（記入例：かれいの干物５枚（冷凍）、アジの干物５枚（冷凍））
１　内容・内訳
賞味期限：
発送方法：（冷蔵、冷凍、常温）
※必ず商品の写真を添付してください。
２　産地、製造者等（加工
者、販売者）の表示ラ
ベル内容
※実際に商品に表示してある内容が読み取れる写真を添付してください。
※100字程度で記入してください。
３　商品のPRコメント
金額
円
※ 提案金額は消費税込で5,000円、30,000円、50,000円としてください。
４　商品の提案金額
【参考：店頭販売価格等】
商品代
消費税
値引き
合計
円
円
円
円
※梱包・送料は事業者の負担となります。
※合計額と提案金額は、同額となるように記載お願いします。
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※PR協力をいただける場合は、どのような協力がいただけるか内容
を記載してください。
５　「境港市へのふるさと
納税」のPR協力
部署・役職
担当者名
６　連絡先等
電　話
ファックス
Eメール
URL

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食品の放射性物質検査結果報告書