車いす確認フォーム ⾞いすをご利⽤になる場合は、以下項目に必要事項をご記入のうえ、ご出発日の５営業日前までに FAX にて（専⽤番号︓ 050-3737-9665）お知らせください。確認後コンタクトセンターより連絡いたします。 (フリガナ) ⾞いすご利⽤の方 予約番号 (氏名) *ご搭乗に際し、お手伝いの内容について確認の連絡をさせていただきます。日中に連絡可能な番号をご記入ください。 (旅⾏代理店の方は、お客様ならびに会社の電話番号をご記入ください） (フリガナ) ご連絡先お名前 ご連絡先電話番号 (氏名) 搭乗予定便名 日付 ／ 年 月 日 ／ 便名: 便 ／ 区間(出発地-到着地): ( ― ) 日付 ／ 年 月 日 ／ 便名: 便 ／ 区間(出発地-到着地): ( ― ) 1. 歩⾏の状況についてお知らせください。 □ 歩⾏ができない □ 歩⾏はできるが階段の昇り降りはできない □ 階段の昇り降りはできるが⻑い距離の歩⾏はできない 2. Peach を利⽤されたことがありますか︖ □ あり（予約番号︓ ） *お預けになる⾞いすが前回と同様の場合、3.以降は記入不要です □ なし 3. お客様の⾞いすをお預けになりますか︖ □ はい □ いいえ □ 手動式 ⾞いすのタイプ □ 折りたたみ式 □ 固定式 □ 電動式 □ リチウムイオンバッテリー □ 防漏型湿式蓄電池（シールドタイプのウェットバッテリー） □ ドライバッテリー（ニッカド、ニッケル水素等の蓄電池） 4. ⾞いすとバッテリーについてお伺いします。（※電動式の場合のみ） □ バッテリーは特殊な工具を使⽤またはメーカーに持っていかないと外せない □ 誤作動防止機能 □ バッテリーを容易に取り外せる □ あり □ リチウムイオンバッテリーの場合 300Wh 以下 □ なし □ バッテリー端子の取り外しが可能 ＜⾞いすについて＞ ＜バッテリーについて（予備バッテリーを含む）＞ 製造会社︓ 製造会社︓ 製品名・型式︓ 製品名・型式︓ *下記バッテリーの場合はお引き受けできませんのであらかじめご了承ください ①ノンシールドタイプ(非防漏型)のバッテリー ②バッテリーを容易に取り外せる場合で、電⼒量が 300Wh を超えるリチウムイオンバッテリー ③特殊工具を使⽤またはメーカーに持っていかないとバッテリーを外せない場合で、誤作動防止機能がなく、端子の取り外しも不可能なバッテリー *お客様の⾞いすはチェックイン時カウンターにてお預かりし、会社が⽤意した⾞いすで搭乗口までご案内いたします。 *電動⾞いすをお預けの場合は、空港係員にバッテリーの短絡防止の方法等をお知らせください。 *⼤きいサイズの⾞いすは、貨物室のスペースの関係上、お預かりできない場合がございます。 5. ⾞いすのサイズ・重量︓ 高さ ＿＿＿＿ ㎝ 横幅 ＿＿＿＿ ㎝ 奥⾏ ＿＿＿＿ ㎝ © Peach Aviation Limited – 2016 All rights reserved 重量 ＿＿＿＿ ㎏ 01JUN’16
© Copyright 2024 ExpyDoc
